Trauma om de tanden heen

Trauma om de tanden heen

Van alle fracturen in het gezicht en de schedel komen na neusfracturen de kaakfracturen het meeste voor. Het grootste deel van deze fracturen treedt op als gevolg van een harde klap in het gezicht door een (onge)val, een handgemeen of bijvoorbeeld een bal in het gezicht. Kaakchirurg dr. Rob Noorlag vertelde tijdens zijn lezing over diagnostiek en behandeling van mandibula– en maxillafracturen, tijdens de cursus van ACTA-DE.

Bij trauma’s is de mandibula vaker betrokken dan de maxilla door zijn prominente plaats in het aangezicht. De meest voorkomende oorzaken zijn een handgemeen of een fietsongeluk en tegenwoordig ook steeds vaker de e-bike, vaak in combinatie met alcoholgebruik. Bij mannen is vaker sprake van fractuur van de kaakhoek door een klap in het aangezicht, terwijl bij vrouwen de meest voorkomende fractuur een paramediane fractuur is, eventueel in combinatie met een fractuur van de kaakkopjes, ten gevolge van een val op de kin. Bij meer dan de helft van de gevallen is er sprake van een meervoudige fractuur in het aangezicht.

Waarom opereren?

Waarom moeten fracturen van de kaak vaak geopereerd worden? Dit heeft te maken met de aanhechtingen van de spieren. Deze spieren trekken aan de breukdelen en zorgen daardoor voor een dislocatie van de fractuurdelen. De spieren waar het over gaan zijn de: m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus medialis en lateralis en de suprahyoidale spieren.

Doorbloeding van de madibula

Veel (tand)artsen denken dat de doorbloeding van de mandibula voornamelijk door de a. alveolaris inferior wordt verzorgd, maar het periost draagt hier voor een veel groter deel aan bij. Bij kaakfracturen is het dan ook goed om zo min mogelijk periost af te schuiven omdat dit de doorbloeding van het bot verminderd.

Onderzoek bij vermoeden kaakfracturen

De meest voorkomende symptomen bij een kaakfractuur zijn malocclusie en verminderding van de sensibiliteit van de onderlip of kin. Daarnaast kan bij fracturen van de kaakkopjes sprake zijn van een deviatie bij mondopening of pijn pre-auriculair en bij fracturen van de tanddragende delen diastemen, laceraties van de gingiva of hematomen in de mondbodem of op het palatum. Pathologische mobiliteit van de onderkaak kan getest worden door de verschillende delen vast te pakken en te beoordelen of je beweging voelt of een diasteem ziet ontstaan. Bij de bovenkaak kan je beweging van de kaak ten opzichte van het middengezicht testen.

Diagnostiek bij kaakfracturen

Voor adequeate diagnostiek bij kaakfracturen is beeldvorming in is minimaal twee richtingen nodig. Dat betekent ofwel een 3D röntgenfoto ofwel een 2D foto in meerdere richtingen. Een OPT is een goede optie om de onderkaak te beoordelen, maar een tweede factuur kan hierop makkelijk gemist worden. Zeker wanneer een fractuur niet door en door is. Een fractuur van het kaakkopje wordt vaker gemist in de onderkaak en in de bovenkaak is de meest gemiste fractuur de sagittale fractuur.

Het doel van de behandeling van een kaakfractuur is:

  • Genezing van de fractuur
  • Herstel van de kauwfunctie
  • Herstel van de contour van de kaak/het aangezicht

Dit bereiken we door herstel van de occlusie middels reductie en eventuele fixatie en immoblisatie van de fractuurdelen. Niet iedere fractuur hoeft daarom operatief behandeld te worden, bij niet-gedisloceerde fracturen zonder malocclusie volstaat een zacht dieet en regelmatige controle. Wanneer er sprake is van een open fractuur dan zal de patiënt aanvullend een antibioticakuur krijgen. Indien een kaakfractuur geopereerd moet worden, gebeurt dit idealiter binnen 10-14 dagen. Tot aan de operatie kunnen fractuurdelen gestabiliseerd worden middels een draadligatuur om tenminste 2 buurelementen. Dit drukt de fractuurdelen tegen elkaar aan en stopt eventuele bloeding. Daarnaast verlicht dit de pijn voor de patiënt doordat de fractuurdelen minder langs elkaar schuren.

Simpel of complex

Fracturen worden ingedeeld in simpel of complex. Bij een simpele factuur is er sprake van één factuur lijn, terwijl bij een complexe factuur sprake is van meerdere losse botdelen.
Een simpele fractuur kan met één of meerdere miniplates hersteld worden, wanneer er daarnaast sprake is van voldoende botcontact bij de rest van de factuur. Hierbij worden de krachten zowel opgevangen door het botcontact als door het plaatje. Dit principe noemen we load sharing en is ontwikkeld door de Champy in de jaren 70.
Wanneer is sprake is van een complexe factuur, is er vaak onvoldoende stabiel botcontact. Om deze fractuur goed te kunnen behandelen is een grote reconstrucieplaat nodig die alle krachten in de kaak kan opvangen. Dit principe heet load bearing.
Een andere optie om fractuurdelen naar elkaar toe te trekken is middels trekschroeven. Deze worden loodrecht op de fractuur aangebracht en trekken de fractuur delen naar elkaar toe.

Operatie van kaakfracturen

Tijdens de operatie wordt vaak gebruik gemaakt van intermaxillaire fixatie. Dit kan middels ligaturen zoals de Ivy Loop of een Ernst ligatuur, maar in Nederlands wordt meestal gebruik gemaakt van IMF schroeven (intermaxillaire schroeven). Deze IMF schroeven worden tijdens de OK geplaatst in het bot en middels staaldraden worden de onder- en bovenkaak in occlusie gezet. Na de operatie kunnen deze IMF schroeven ook nog gebruikt worden om met elastieken de occlusie te sturen.
Wanneer er te weinig stabiel bot is, bijvoorbeeld bij uitgebreid comminutieve fracturen, kunnen Winterspalken uitkomst bieden. Deze geven een grote variatie aan fixatie mogelijkheden.
Bij kinderen wordt soms een splint gemaakt, omdat het lastig is om schroeven in de kaak te plaatsen zonder de kiemen te beschadigen.

Voorkeursbehandeling

De conservatieve behandeling heeft altijd de voorkeur omdat deze het meest eenvoudig is. Dit kan echter alleen als er geen sprake is van dislocatie en geen mobiliteit. De patiënt wordt een zacht dieet voorgeschreven en verder vervolgd. Dit kan vooral bij breuken die niet door en door zijn en waar sprake is van veel botcontact.
Bij behandeling wordt gekozen voor de meest eenvoudige oplossing om het doel te bereiken; een conservatieve behandeling middels zacht dieet bij niet-gedisloceerde fracturen zoals hierboven beschreven, miniplates bij simpele fracturen en grotere reconstructieplaten bij complexe fracturen. Indien mogelijk worden fracturen vanuit intra-oraal geopereerd om littekens te voorkomen, soms is echter een steekopening in de wang nodig om de plaat te kunnen fixeren of een snede in een huidlijn in de hals bij een complexe fractuur van de onderkaak.

Flairing

Flairing is het principe waarbij de botranden aan de buccale zijde van de breuk wel goed aan liggen, maar aan de linguale zijde nog open staan. Dit kan ervoor zorgen dat de occlusie na de operatie nog verstoord is doordat de onderkaak te breed wordt. Je kunt dit voorkomen door het plaatje iets boller te buigen dan de vorm van te kaak. Bij het bevestigen trekt hij dan ook de binnenzijden van de breuk naar elkaar toe. Daarnaast kan je tijdens het herpositioneren van de breuk druk geven op de kaakhoeken om flairing tegen te gaan.

Bij corpusfracturen is de n. alveolaris inferior een belangrijke structuur om op te letten. We weten dat deze na het foramen mentalis een lusje omhoog maakt en in de kaak dus iets lager loopt dan bij het foramen.

Postoperatieve adviezen

De occlusie kan bij de patiënt middels elastieken op de IMF schroeven nog bijgestuurd worden. Na de operatie wordt altijd een OPT of een (CB)CT gemaakt en de patiënt wordt regelmatig voor controle gezien. Neemt de malocclusie toe, dan kan een nieuwe CT gemaakt worden om te beoordelen of er eventueel een fractuur gemist is. Na de operatie wordt er zes weken een zacht dieet voorgeschreven en chloorhexidine mondspoeling in de eerste week. Aanvullend worden patiënten soms gezien door en orofaciaal fysiotherapeut om de mondopening te optimaliseren.

Dr. Rob Noorlag heeft Tandheelkunde gestudeerd aan de Radboud Universiteit en Geneeskunde aan de Universiteit Utrecht. Hij volgde zijn opleiding tot kaakchirurg in het UMC Utrecht en begeleid sinds 2019 als hoofdonderzoeker verschillende PhD studenten. Sinds 2023 volgt hij een fellowship in complexe primaire en secundaire reconstructie bij maxillofaciaal trauma, met behulp van geavanceerde 3D preoperatieve planningstools, genavigeerde chirurgie en intra-operatieve beeldvorming in het Amsterdam UMC en werkt daarnaast als kaakchirurg in het Haaglanden Medisch Centrum.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Rob Noorlag tijdens de ACTA Dental Education cursus Trauma: van dento-alveolair tot aangezicht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Ervaring is de optelsom van je fouten

Ervaring is de optelsom van je fouten

Een onervaren tandarts denkt dat hij elke patiënt en restauratie kan verbeteren, maar na verloop van tijd ziet hij zijn eigen restauraties ook mislukken. Dit leidt tot een groeiend besef dat zijn invloed op de patiënt niet altijd positief is geweest. Hierdoor wordt de tandarts met de jaren niet alleen voorzichtiger, maar ook bescheidener in het beoordelen van zijn eigen kunnen.

Verslag van de lezing van dr. Paul de Kok tijdens het symposium Leerzame mislukkingen in de mondzorg

Hybris (hoogmoed)

Hoogmoed komt voor de val. Hoogmoed is ook iets wat vaak een rol speelt bij onervaren tandartsen. Vooral bij het uitvoeren van zeer uitgebreide, ingewikkelde behandelplannen is het belangrijk om een aantal cruciale dingen niet uit het oog te verliezen.

Patiëntgericht behandelplan

Met tandheelkundige kennis kan je een patiënt helaas niet veranderen. Soms dien je voor een eenvoudigere behandelstrategie te kiezen, om zo de patiënt te ontlasten. Je kan een nog zo mooie, vaste, minder invasieve, restauratie vervaardigen maar dit betekent niet dat de patiënt hier goed voor zal zorgen. Zaken om zeker rekening mee te houden zijn:

  • Leeftijd (cognitieve vaardigheid, speekselvloed);
  • Woonsituatie;
  • Mondhygiëne.

Krijg je op basis van deze gegevens niet de indruk dat de patiënt voor zijn voorziening kan zorgen? Zadel hem of haar hier dan niet mee op en kies voor een eenvoudiger alternatief, zoals een uitneembare prothese.

Slapende honden niet wakker maken

Er zijn tandheelkundige zaken die goed gaan zolang je ervan af blijft. Een tandarts moet in gevallen tegen de patiënt durven te zeggen dat een risico zo groot is, dat de betreffende tand beter niet aangeraakt kan worden. Dit kan bijvoorbeeld wanneer er geen pijnklacht is en de zorgvraag puur esthetisch is. Neemt de patiënt hier geen genoegen mee? Informeer deze dan van tevoren over alle mogelijke risico’s en gevolgen.

Materiaalkennis

We zijn de afgelopen jaren gedogmatiseerd met zo minimaal invasief mogelijk werken. Dat is terecht, omdat gezond tandweefsel te veel weggeslepen werd. Maar het heeft ook zijn keerzijde.

Ook zirkonia kan kapotgaan

Een zogenaamd ‘’onbreekbaar’’ materiaal kan ook mislukken als de fysische eigenschappen niet gerespecteerd worden. Bij bruggen die in een forse curve lopen is het belangrijk aandacht te besteden aan correcte afname.

Hoe meer de keramiek doorbuigt, hoe groter de kans dat het breekt. De breuk vindt niet plaats op de plek waar drukspanning (compressie) uitgeoefend wordt, de breuk begint namelijk op het oppervlak waar trekspanning (tensie) plaatsvindt. Dit komt doordat keramiek slechter tegen trekspanning kan.

Figuur: Keramiek op een buigbare ondergrond (dentine of composiet) is kwetsbaar.

Figuur: Keramiek op een buigbare ondergrond (dentine of composiet) is kwetsbaar.

Nu hebben we op het materiaal van de ondergrond weinig invloed, dit zal vaak buigbaar dentine zijn. Wel hebben we invloed op de dikte van de uitgewerkte keramiek in de vorm van afgenomen weefsel. Sterker nog, de dikte van de keramiek heeft een kwadratisch effect op de breuksterkte.

Composiet is onafhankelijk van de dikte. Dit materiaal werkt dus wel in dunnere diktes. Als je minimaal invasief wilt werken, is composiet een betere optie.

Facings zijn translucent

Facings zijn een mooie oplossing voor verkleurde tanden. Er moet erg veel aandacht besteed worden aan de kleurbepaling wanneer een enkele facing moet matchen met de buurelementen. Maar wanneer een enkele tand een voor een facing geïndiceerd is (bijvoorbeeld door genecrotiseerde pulpa), moet er rekening mee worden gehouden dat het onderliggende tandweefsel in de loop van het leven verder verkleurt.  Er zijn dan 3 opties:

  • Restauratie vervangen;
  • Intern bleken;
  • Niets doen.

Voor veel patiënten zal niets doen geen optie zijn. De beste optie is dan intern bleken, er zal dan echter wel een terugval optreden.  Als de patiënt dit niet ziet zitten, zal er voor een vervanging gekozen moeten worden. Als je nagaat welk materiaal opaak genoeg is om de verkleuring voorgoed te maskeren, kom je uit bij zirkonia. Dit betekent echter wel dat het element volledig omslepen zal moeten worden. Dit druist in tegen de principes van minimaal invasief prepareren maar dit voorkomt wel dat er om de paar jaar een nieuwe facing vervaardigd moet worden.

Mensenkennis

Social media

Het delen van je werk op social media brengt voordelen en nadelen met zich mee. De voordelen zijn een boost in je clientèle omdat mensen zich bewuster zijn van hun uiterlijk, ze weten je makkelijker te vinden en ze zijn bereid meer te betalen voor hun behandeling. Het nadeel is dat het verwachtingspatroon van patiënten ook anders wordt.

Dat veroorzaakt een botsing in de behandelaar-patiënt relatie, omdat een patiënt de expert is als het aankomt op zijn eigen uiterlijk. Je kan de instructies van de patiënt precies opvolgen als het aankomt op een cosmetische behandeling, maar dat betekent niet dat de patiënt zichzelf er dan goed uit vindt zien. We weten tenslotte ‘’beauty is in the eye of the beholder’’. Deze discussie zal je niet winnen.

Onverzadigbare patiënten

Hoe ga je dan om met patiënten waar je het niet mee eens kunt worden over de behaalde resultaten? In extreme gevallen is het helemaal zo gek nog niet om te vragen “Wat kost het mij om van u af te komen?”.

Voor lastige patiënten draait het vaak om geld. Een bod doen voor de voorwaarde dat hij of zij nooit meer een voet in de praktijk zet is dan een oplossing die overwogen moet worden. Het is vanzelfsprekend dat dit dient te fungeren als laatste redmiddel als al het andere heeft gefaald.

Afsluiting

In de tandheelkunde geldt: ervaring komt voort uit fouten. Dr. Paul de Kok herinnert ons aan de valkuil van hoogmoed en het belang van voldoende mensenkennis en materiaalkennis.

Dr. Paul de Kok heeft Tandheelkunde aan het ACTA gestudeerd, waar hij tevens is gepromoveerd op zijn onderzoek naar restauraties van composiet en glaskeramiek. Hij is erkend restauratief tandarts (NVVRT) op de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA), waar hij op verwijzing patiënten met restauratieve en esthetische problemen behandelt. Daarnaast is Paul verbonden aan de afdeling Materiaalkunde van het ACTA en heeft hij de afgelopen jaren als universitair docent lesgegeven in indirecte restauratieve tandheelkunde. Ook heeft hij meerdere inter(nationale) publicaties op zijn naam staan, is hij voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de American Academy of Fixed Prosthodontics en is hij reviewer voor het Journal of Prosthetic Dentistry. (Bron: ACTA)

Verslag van de lezing van dr. Paul de Kok, door Camil Chakir, tijdens het symposium Leerzame mislukkingen in de mondzorg, georganiseerd door tandarts Jerry Baas.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Klachten, Restaureren, Thema A-Z, Uncategorized
NWVT

NWVT Hamer-Duyvenszprijs voor proefschrift dr. Jelte Hofsteenge

De NWVT Hamer-Duyvenszprijs 2023 is op 12 oktober 2024 uitgereikt aan dr. Jelte Hofsteenge voor zijn proefschrift: Considerations for long-term clinical performance of partial restorations: exploring the pathway to success. In de samenvatting is een aanbeveling opgenomen voor de algemene praktijk over directe en indirecte restauraties.

De Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging van Tandartsen (NWVT) kent eenmaal per jaar een wetenschappelijke onderscheiding toe aan het tandheelkundig proefschrift dat door de NWVT Hamer-Duyvensz prijs commissie, als beste van dat jaar is beoordeeld.
Deze onderscheiding draagt de naam NWVT Hamer-Duyvenszprijs, zo genoemd omdat de prijs mede werd gefinancierd vanuit legaten van de tandartsen Hamer en Duyvensz.

Dr. Jelte Hofsteenge heeft zijn onderzoek verricht bij RU Groningen. Promotoren waren dr. M.M.M. Gresnigt, prof.dr. M.S. Cune, prof.dr. M. Özcan

Jelte Hofsteenge heeft de Hamer-Duyvensz prijs 2023 verdiend, omdat het proefschrift als beste is beoordeeld, zowel in kwaliteit van het onderzoek, opzet, uitvoering en impact voor de algemeen practicus. Zowel in de literatuur als in vitro studies werd naar breuk risico van partiele restauraties gekeken in premolaren en molaren. De preparatievorm als mede de gevolgde techniek (directe versus indirecte restauratie) en verschillende restauratie materialen werden daarbij vergeleken. In het laatste deel van het proefschrift werden ook de 15-jaars resultaten beschreven van een gerandomiseerde studie in vivo. Een dergelijk lange follow-up is zeldzaam en geeft duidelijk richting aan klinisch handelen.

Directe composiet restauratie in kleine restauraties

In de samenvatting volgt dan ook een duidelijke aanbeveling voor de algemene praktijk. Een directe composiet restauratie geeft goede resultaten in relatief kleine restauraties. Indien het grote restauraties betreft waarbij de polymerisatie krimp mogelijk niet volledig opgevangen kan worden is een indirecte restauratie een goed alternatief. Als materiaal kan dan worden gekozen voor indirecte composiet restauratie of een lithium disilicaat restauratie. De gekozen hecht techniek om deze indirecte restauratie te hechten aan de tand is dan afhankelijk van de onderlaag, glazuur of dentine.

De opgesomde conclusies en aanbevelingen kunnen een leidraad zijn voor het maken van een keuze in dagelijkse praktijk.

Lees hier het gehele onderzoek: Considerations for long-term clinical performance of partial restorations: exploring the pathway to success.

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Weke delen letsel bij tandletsel

Weke delen letsel bij tandletsel

Welk onderscheid valt er te maken in de weke delen letsels en hoe kom je tot de adequate diagnostiek en behandeling hiervan? Welke stappen moet je nemen bij de diagnostiek en de behandeling? Verslag van de lezing van kaakchirurg dr. Renée Helmers tijdens de ACTA DE cursus.

Het lastige van weke delen letsel voor de tandarts is dat je er weinig mee te maken krijgt. Laceraties van de lip komen nog wel eens voor, maar patiënten met uitgebreid weke delen letsel gaan naar het ziekenhuis.

De huid

De huid bestaat uit de epi-dermis en de dermis. De epi-dermis is het gedeelte waar de dermale papillen interlocken. Vanuit de epi-dermis wordt ook de wondgenezing en regeneratie gestart. In de dermis liggen kliertjes, haartjes, zenuwuiteinden en kleine capillairen. Daar weer onder bevindt zich het onder onderhuidsvetweefsel.

De wondgenezing bestaat uit drie fasen

  1. Inflamatie fase: deze kenmerkt zich door vasodilatie waardoor cellen kunnen uittreden om een ontstekingsrespons op te wekken. Dit is vooral de 1e week
  2. Proliferatiefase: in deze fase worden de fibroblasten geactiveerd om nieuw epitheel te vormen. Dit gebeurt in de eerste weken
  3. Remodellering of maturatiefase: dit kan tot 1,5 jaar duren. Tot die tijd kan het litteken remodelleren

Na ongeveer 1,5 jaar kan de huidsterkte weer 80% zijn van wat het daarvoor was. Met het eventueel corrigeren van littekens is het ook belangrijk om minimaal één jaar te wachten voordat je hiermee begint. Dit geeft de littekens de tijd om te herstellen.

Complicaties bij de wondgenezing

  • Infectie
  • Wonddehicentie: dit is het opengaan van de wond. Dit heeft niet te maken met slecht hechten
  • Hypertrofische littekens: dit is een soort hypercellulariteit. Het blijft binnen de grenzen van de oorspronkelijke wond
  • Keloïd vorming: lijkt op het hypertrofische litteken, maar hierbij treedt de groei ook buiten de grenzen van het oorspronkelijke litteken

De genezing gaat het mooiste, wanneer de lijnen van de littekens liggen in de lijnen van de ‘relaxed skin tension lines’. Dit zijn de lijnen die loodrecht staan op de aangespannen gezichtsmusculatuur. Hier is de elasticiteit van de huid op zijn maximum. De littekens vallen het minst op als ze in de ‘esthetische units’ gelegen zijn: dit zijn de natuurlijke lijnen of schaduwen van het lichaam. Middels secundaire correcties kun je littekens meer in lijn leggen en zo de mate waarin ze opvallen verminderen.

Behandeling weke delen letsel

Eerst moet de actieve bloeding gestelpt worden en beoordeeld worden of er sprake is van een corpus aliena. Daarna wordt de wond schoongemaakt en geïnspecteerd welke structuren allemaal betrokken zijn. Van belang is of er benig letsel is, of er vitale structuren geraakt zijn zoals zenuwen, afvoergangen speekselklieren. Het is van belang om eerst te kijken naar de bewegingen van het gezicht, voordat je verdooft. De verdoving heeft namelijk invloed om de bewegingen en kan een vertekend beeld geven.

Tip voor tandartsen: beoordeel of je dit zelf kunt of dat het beter is om de patiënt door te sturen.
Gebruik voor het schoonmaken van de wond geen agressieve producten: de regel is dat het niet pijnlijk moet voelen in de ogen. Fysiologisch zout heeft de voorkeur. Bij diepere wonden wordt geadviseerd om gebruikt te maken van pulsatiele irrigatie. Dit vermindert de bacteriële load in de weke delen.

We noemen een wond gecontamineerd als er meer dan 10⁵ aerobe organismes aanwezig zijn per gram weefsel. Let op bij crush letsel: dit geeft een verhoogde kans op infectie omdat er vaak veel cellen beschadigd zijn. Speeksel is ook een bron van bacteriën. Overweeg altijd een tetanus vaccinatie en schat in of voorschrijven van een antibiotica noodzakelijk is.

Type beschadigingen

Necrotisch weefsel
Debridement is het weghalen van necrotisch weefsel en wordt vaak aangeraden bij weke delen letsel. Binnen het aangezicht moet je hier heel conservatief mee omgaan: je wilt zo veel mogelijk weefsel behouden. Dit heeft er mee te maken dat het aangezicht zeer goed doorbloedt is. Alleen als er echt sprake is van contaminatie met straatvuil en het lukt niet om dit te verwijderen, kan het hele weefsel verwijderd worden. De goede doorbloeding beperkt het infectierisico.

Contusie

Contusie is een verwonding door een stomp trauma. Kenmerkend zijn zwelling, hematoomvorming en oedeem in het subcutane weefsel. Patiënten die bloedverdunners gebruiken kunnen soms forse hematomen vormen. Een groot hematoom geeft meer risico op infectie. Een opties is om het hematoom te puncteren of te vervolgen en bij tekenen van ontsteking een antibioticakuur voor te schrijven om te voorkomen dat een abces ontstaat.

Excoriatie
Een excoriatie heet in de volksmond ook wel een schaafwond. De epidermale laag is van de dermale laag afgeschuurd. Hierdoor komen alle zenuweinden bloot te liggen, wat zorgt voor het bekende vervelend gevoel. De epithelialisatie duur ongeveer zeven tot tien dagen en hersteld zonder littekenvorming. Na zes tot twaalf weken is sprake van volledig herstel. Schaafwonden kunnen het best afgedekt worden met vettige gazen, eventueel aangevuld met antibioticazalf. Door de vochtige laag kunnen cellen aan de rand van het defect zich makkelijker richting het defect verplaatsen. Wanneer er een droge korst ontstaat, lukt dit minder goed. Loopt het defect ook door in de diepere laag dan zal er wel littekenvorming optreden.

Laceratie

Een laceratie is een snijwond. Er moet een zorgvuldige exploratie gedaan worden in de diepere delen om te beoordelen of er vitale structuren zijn aangedaan. Middels positiehechtingen kan worden beoordeeld of er stukken huid ontbreken. Merk je op dat er spanning op de huidranden staat, dan kunnen deze ondermijnd worden zodat ze met minder spanning aanliggen en de littekengenezing beter gaat. Een scherpe snee geeft vaak een fijner litteken. Het is belangrijk om per huidlaag te hechten.

Verwondingen aan de lippen

De lip bestaat van binnen naar buiten uit:

  • Mucosa
  • Submucose
  • Spier
  • Subcutaan vet
  • Dermis
  • Epi-dermis

Liplaceraties bevinden zich vaak ook in drie lagen: de mucosa, de dermis en de m. orbicularis oris. Door gebruik te maken van een paar onderhuidse hechtingen, zul je minder intrekkingen krijg van het litteken.
Voor een goed esthetisch resultaat is de vermillion border enorm belangrijk. Dit is de overgang van het lippenrood naar de huid. Dit kan soms best lastig zijn, omdat door het trauma zwelling van de lip kan ontstaan. De wondrand is vaak niet helemaal recht, wat het lastiger maakt. Na het verdoven kan de zwelling toenemen. Een markering maken voor je verdoofd, kan daarom helpen.

Voor de spierlaag en het lippennat gebruik je een vicrylhechting. Voor de huid is een ethilon 5×0 of 6×0 beter. Middels een röntgenfoto kun je beoordelen of er vuil of stukken van elementen in de lip aanwezig zijn. De hechtingen mogen na vijf tot zeven dagen verwijderd worden, laat je deze langer zitten dan ontstaat er reactie op de hechtingen.

Laceraties van de tong komen vaak voor bij kinderen en bloeden vaak. De regel hierbij is dat wanneer het kleiner is dan twee centimeter het niet gehecht hoeft dit worden. Dit geeft goede resultaten met weinig infectie.

Weke delen letsel en tijd

De standaardregel is dat weke delen letsel binnen 48 uur behandeld moet worden. Door de goede doorbloeding in het aangezicht is het zeer vergevingsgezind en kan het eventueel daarna ook nog. Dan is het wel belangrijk om de huidrandjes iets open te snijden, waardoor je weer scherpe randen hebt met goede doorbloeding.

Bij forse weefselcontaminatie wordt er wel eens voor gekozen om eerst de wond te spoelen en schoon te maken, ondersteund met antibiotica en pas in tweede instantie, na nieuwe debridement te sluiten. Dit komt echter zelden voor.

Uitstellen

Wanneer kiezen we wel voor uitstellen, als er sprake is van fors weefselverlies. Dan kan een huidtransplantatie nodig zijn om het defect te kunnen sluiten. Een andere reden voor uitstel, is als er gewacht moet worden op OK-tijd. De benige fracturen moeten eerst hersteld worden en hiervoor gebruik je het liefst de al aanwezige laceraties.

Take home messages

  • Zorg voor minimale debridement en zorgvuldige tissue handeling
  • Zorg voor volledige hemostase
  • Incisie zo nodig volgens de RSTL (relaxed skin tension lines)
  • Zorg voor wondranden zonder tractie (eventueel ondermijnen)
  • Gebruik een fijne hechtdraad en verwijder tijdig
  • Everteer de wondranden
  • Vermijd dode ruimte
  • Sluit in lagen
  • Laat het litteken rijpen voordat je begint met een secundaire procedure

Dr. Renée Helmers is na haar opleiding tot kaakchirurg van 2019 tot 2023 als staflid klinisch verbonden geweest aan het Amsterdam UMC, binnen de sectie Maxillofaciale traumatologie. De samenwerking heeft zich hierna voortgezet op wetenschappelijk vlak. Renée trad toe tot de vakgroep Kaakchirurgen Noord-Holland. Haar primaire aandachtsgebieden liggen in de traumatologie, aangezichtschirurgie en implantologie.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Renée Helmers tijdens de ACTA Dental Education cursus Trauma: van dento-alveolair tot aangezicht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Beugel

Teamwork in de restauratieve tandheelkunde: orthodontie als onmisbare schakel bij complexe prothetische vraagstukken (deel 2)

Orthodontist Sandy van Teeseling en restauratief tandarts Alwin van Daelen werken het liefst interdisciplinair samen: een goed behandelplan moet tussentijds overlegd worden. Laagdrempelig overleggen is hierbij key. In hun lezing vertelden zij over samenwerking tussen ‘ortho en resto’. Verslag van hun lezing.

Lees ook deel 1 de lezing van Sandy van Teeseling en Alwin van Daelen

Oligodontie

Dit is een ernstige vorm van hypodontie, waarbij er meer dan vijf elementen ontbreken. De prevalentie hiervan is 0,14% in Europa en 0,08% in Nederland.
Er zijn twee genen bekend die oligodontie kunnen veroorzaken. Het gaat om mutaties in het AXIN2- en LPR6-gen. Deze genen worden autosomaal dominant overgedragen. Daarnaast is er bij sommige genmutaties gerelateerd aan oligodontie ook een verhoogd risico op coloncarcinoom.
Ook bij bepaalde syndromen hoort oligodontie: o.a. het syndroom van Down, van der Woude syndroom en ectodermale dysplasie.
De elementen die wel aangelegd zijn, zijn vaak afwijkend van vorm en van geringere grootte. De melkdentitie persisteert vaak en er is sprake van een smalle onderontwikkelde processus alveolaris op de plekken van de missende elementen. De beet is vaak verdiepte, met een diepe plica mentalis en verlies van beethoogte.

Het Nederlandse verzekeringssysteem vergoedt behandelingen bij patiënten met vijf of meer missende elementen. Het maakt hierbij niet uit waar de elementen missen. De verstandskiezen worden hierbij buiten beschouwing gelaten.

De onderontwikkeling van de processus alveolaris zorgt ervoor dat behandelen moeilijk is. Door afwezigheid van elementen ontstaat er een messcherpe kamvormige processus.
Binnen het VUmc hebben ze inmiddels veel ervaring met het behandelen van deze patiënten. Het behandeltraject bestaat eerst uit monitoren en tijdelijke oplossingen. Dit heeft te maken met de leeftijd van de patiënten. Daarna wordt een definitieve behandelplanning gemaakt, pre-prothetische orthodontie uitgevoerd, pre-implantaire chirurgie, implantologie en de uiteindelijke prothetische behandeling met behulp van kronen op implantaten en keramische of composiet restauraties.

Hierbij werken ze veel met backward planning. Er wordt gekeken wat je wilt bereiken en daarna pas op welke manier je dit kunt bereiken.
Patiënten met oligodontie zijn erg blij met implantologie. Dit geeft veel extra kwaliteit van leven.

Er is een richtlijn over oligodontie maar deze stamt uit 2007. Deze geeft aan dat interdisciplinaire benadering nodig is in teamverband. De restauratief tandarts is de coördinator en zorgt voor goede documentatie en behandelplanning. Deze zorgt voor het verzamelen van gegevens (lichtfoto’s, röntgeninformatie en modellen) en het opstellen van het behandelplan.
Het uitgangspunt is zo lang mogelijk behoud van tandweefsel en melkelementen gedurende de groei.
De afronding van de pre-prothetische fase en pre-implantologische orthodontie valt het liefst samen met het einde van de groei. De patiënt wordt blijvend gecontroleerd ter evaluatie van het behandelresultaat en ondersteund met professionele nazorg.
Voor de geplaatste implantaten houdt Alwin aan dat het implantaat minimaal twee keer per jaar gereinigd moet worden met airflow. Dit is de enige manier om submucosaal de biofilm bij een implantaat adequaat te kunnen verwijderen.

Bij niet ingrijpen op jonge leeftijd wordt de problematiek bij oligodontie patiënten vaak alleen maar uitgebreider. De beet zal steeds dieper worden en de beethoogte afnemen. Melkelementen hebben een minder hoge klinische kroon dan blijvende elementen en blijven ook vaak achter in de eruptie, waardoor ze in infra-positie komen te staan. Daarom kiezen ze er vaak voor om de beet minder diep te maken met composiet onlays op de melkelementen. Je bent hier vooral tijd aan het overbruggen tot de volwassenheid. Dit wordt net zo lang gedaan tot de patiënt klaar is om het verdere traject in te gaan voor implanteren.

Gelaatsgroei en implanteren

Groei doet veel voor de verticale dimensies in het gelaat. De processus alveolaris in de onder- en bovenkaak neemt enorm toe in hoogte tijdens de groei. Daarom is implanteren op jonge leeftijd geen optie. Het implantaat gedraagt zich als een ankylotisch element en zal niet meebewegen met de groei van de processus.

Het is lastig te bepalen wanneer de groei afgerond is. Dit is voor een deel genetisch bepaald. Eigenlijk blijven we ons hele leven groeien, want we passen ons steeds aan aan veranderende omstandigheden.

Implanteren kan wanneer de skeletale groei beëindigd is. Bij meisjes is dit vaak rond 18-19 jaar en bij jongens rond de 20-21 jaar.

Een truc om in te schatten hoever de groei is, is om de lengtegroei bij te houden. Is hierin geen verandering meer, dan kan een jaar later geïmplanteerd worden. De gelaatsgroei loopt ongeveer een jaar achter op de lengte groei.
Ook met behulp van laterale schedelfoto’s kan de groei beoordeeld worden en dan met name de verticale ontwikkeling in het aangezicht. Projecteer meerdere laterale schedelfoto’s over elkaar en wanneer er geen verandering meer optreedt, is de groei nagenoeg afgerond.

Het is een illusie dat we met orthodontie meer groei kunnen laten plaatsvinden dan erin zit. Wel kunnen we de groei beïnvloeden om de maximaal haalbare groei te bereiken. Orthodontisch kunnen we vooral dentale veranderingen bereiken en slechts een kleine groeiverandering.

Oligodontie en implanteren

Wanneer de patiënt oud genoeg is om te implanteren moet er eerst een botopbouw gedaan worden om de processus alveolaris te verhogen en te verbreden. De meest gangbare manier hiervoor is middels een autologe botopbouw. Dit is vrij belastend voor de patiënt en ook de timing moet goed zijn. Je kunt niet te lang wachten met implanteren, omdat het bot anders weer afgebroken wordt.
Een complicerende factor is dat veel oligodontie patiënten aan het eind van het traject behandelmoe zijn. Het is een lang en uitdagend behandeltraject, waarbij naast orthodontie vaak ook nog osteotomiën nodig zijn, gevolgd door botopbouw, implantologie en uitgebreid kroon- en brugwerk. Als er een osteotomie nodig is en de kaak ook verbreed moet worden, doen we dit liever in twee operaties. Eerst een operatie voor het verbreden en vervolgens de le fort I operatie.
Het brugwerk in deze casussen wordt veelal uitgevoerd in verschroefbaar (bij implantaten) volledig zirkoonoxide met alleen de buccale vlakken opgebakken. Dit om chippen te voorkomen. Solitaire indirecte restauraties worden bij voorkeur in lithium-disilicaat uitgevoerd.

De overleving van implantaten bij patiënten met oligodontie is lager dan bij reguliere implantologie. De vijf jaars overleving is 95,7% en de tien jaars overleving 89,2%. Dit heeft de maken met de botopbouw die gevoeliger is voor resorptie met name buccaal. Daarnaast is er een vrij hoge prevalentie van peri-implant mucositis en peri-implantitis. Door de uitgebreide prothetische werkstukken is het soms lastiger om een goed reinigbare supra-structuur te maken.

Autotransplantatie

Autotransplantatie kan een goed alternatief zijn voor implantologie. Hierbij verplaatsen we eigen elementen in de mond naar andere plek. Dit is mogelijk dankzij het parodontaal ligament en zorgt ervoor dat de processus alveolaris intact blijft.
Voorheen werden alleen gebitselementen die nog in ontwikkeling waren (maximaal 2/3 van de wortel lengte afgevormd) getransplanteerd. Waarmee een succespercentage is van meer dan 90%. Het grote voordeel hierbij is dat het al op jonge leeftijd uitgevoerd kan worden en het element verplaatsbaar is. Er moet wel een element beschikbaar zijn om te transplanteren. Premolaren van de bovenkaak worden geroteerd in de onderkaak geplaatst omdat de processus te smal is. Het element kan dan geroteerd worden en bouwt zijn eigen processus op.

Tegenwoordig kunnen zelfs volgroeide elementen ge-autotransplanteerd worden. Het element moet dan wel van een endodontische behandeling voorzien worden. Dit gebeurt veel bij trauma’s van frontelementen. Er wordt dan een premolaar in de bovenkaak verplaatst naar het front en omgebouwd tot een frontelement.

Autotransplantatie kan een goede optie zijn als er in één van beide kaken meerdere elementen ontbreken, terwijl in de andere kaak alle elementen aangelegd zijn. Door het verplaatsen van de elementen uit de kaak met de volledige dentitie, zijn beide kaken meer in verhouding en wordt de verdere behandeling makkelijker.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts en werkt veel samen met de orthodontist, met name bij complexe problematiek bij volwassenen.

Sandy van Teeseling is orthodontist.

Beiden zijn onderdeel van een team met implantologen en tandtechniekers. Zij benadrukken het belang van teamwork bij uitgebreide casuïstiek. Iedereen neemt hierbij zijn of haar verantwoordelijkheid.


Verslag van de lezing van Alwin van Daelen en Sandy van Teeseling tijdens NVVRT meets door Paulien Buijs, tandarts.

Lees ook deel 1 van de lezing

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Restaureren, Thema A-Z
Duurzaam

Directe composietrestauraties in het (pre)molaargebied: Duurzaam en esthetisch

Het vervaardigen van een directe composietrestauratie in de posterior regio is techniekgevoelig. Om duurzame restauraties te vervaardigen in de dagelijkse praktijk is het aan te raden om een vereenvoudigd en standaard protocol te volgen.

Protocol en tijd management

Er is een protocol opgesteld voor het vervaardigen van directe klasse 2 composiet restauraties in de zijdelingse delen. Voor het opstellen van dit protocol zijn de bevindingen van drie studies gebruikt*.
Het protocol kent de volgende stappen:

  1. Biomechanische analyse – ±1 minuut
  2. Isolatie: het aanbrengen cofferdam – ±5 minuten
  3. Tandpreparatie: het verwijderen van de oude restauratie en/of het excaveren van de caviteit – ±10-20 minuten
  4. Matrix systeem kiezen en aanbrengen – ±5 minuten
  5. Kleef procedure – ±5 minuten
  6. Aanbrengen van het composiet in laagjes – ±10-15 minuten
  7. Afwerken en polijsten – ±5-10 minuten
    De totale tijd voor een klasse 2 restauratie ligt dus tussen de 30 en 60 minuten. Marleen Peumans gaat tijdens haar presentatie in op stap 3, 4, 6 en 7. Een goede afwerking, aanwezigheid van goede contactpunten, het aanbrengen van de juiste morfologie en een goede randaansluiting zijn een vereiste voor een goede restauratie.

*Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations: Layering and Finishing. Marleen Peumans et al. J Adhes Dent. 2020;2 2:597-613.
Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations. Cavity Preparation and Design. Marleen Peumans, Gianfranco Politano, Bart Van Meerbeek. J Adhes Dent. 2020; 22:581-596.
Effective Protocol for Daily High-quality Direct Posterior Composite Restorations. The Interdental Anatomy of the Class-2 Composite Restoration. Marleen Peumans et al. J Adhes Dent. 2021;23(1):21-34.

Preparatie (stap 3)

Tijdens het prepareren moet er rekening gehouden worden met de biomechanische regels. Het glazuur en dentine moeten zodanig geprepareerd worden, dat er een goede hechting gerealiseerd kan worden.
Door vooraf al een wig aan te brengen bij een klasse II preparatie, treedt het ‘pre-wedging effect’ op. Hierdoor vindt er een separatie plaats tot 100 micron. Een bijkomend voordeel is dat de cofferdam beschermd wordt.
Voor een goede hechting is het een vereiste dat het dentine goed schoongemaakt wordt (‘clean and sound’). Wanneer het cariësproces zich tot dicht bij de pulpa heeft uitgebreid, kan ervoor gekozen worden om centraal zacht weefsel achter te laten en een remineraliserende onderlaag aan te brengen (glasionomeer, calcium-silicaat cement).

De (verborgen) kwaliteit van goede restauratie begint bij een goede preparatie:
-Schoon dentine-oppervlak.

  • Afronden van scherpe hoeken. Scherpe hoeken kunnen zorgen voor te veel spanning op de adhesieve laag.
  • Interproximale toegankelijkheid creëren voor het aanbrengen van het matrix systeem.
  • Geen decalcificaties op de preparatieranden.
  • Duidelijke cervicale outline.
  • Goed geprepareerde caviteitsranden. De scherpe en onregelmatige glazuurprisma’s moeten verwijderd worden. Buccaal, occlusaal en linguaal kan dit gedaan worden met vlam-vormige diamantboor. Cervicaal kan hier een metalenschuurstrip voor gebruikt worden.

Hoe ga je om met ondermijnd glazuur?

Je kunt occlusaal 1 mm ondermijnd glazuur laten staan, mits de betreffende knobbel niet zwaar belast wordt tijdens occlusie. Als het meer dan 1 mm betreft dan is het beter om de cuspide te verlagen.

Knobbeloverkapping

Er zien drie verschillende situaties waarbij knobbeloverkapping een vereiste is, namelijk:

  • Grote, brede en diepe occlusale preparatie
  • Brede en diepe MOD-preparatie
  • Een endodontisch behandeld element met MOD-preparatie
    Hierbij is een indirecte restauratie vaak de meest duurzame keuze.

Air abrasion

Het zandstralen van de preparatie draagt bij aan de hechting omdat het oppervlakte extra opgeruwd wordt. Dit kan gedaan worden met aluminiumoxide poeder 30-50 micron (5-10 seconden, 4-5 bar). Het is belangrijk dat het poeder goed weggespoeld wordt.

Matrix systeem kiezen en aanbrengen (stap 4)

Met en matrixband moet de juiste interdentale anatomie gecreëerd kunnen worden. Een contactpunt is ovaalvormig met een lengte van 1,5-2 mm. Om die reden kan er beter gesproken worden over een contactzone in plaats van een contactpunt. Naast het creëren van een goede contactzone is het belangrijk dat de juiste vormgeving gerealiseerd wordt. Dit betekent het realiseren van de juiste occlusale en cervicale embrasures én buccale en linguale embrasures.

Protocol matrix systeem

Een protocol om de juiste anatomie te realiseren is als volgt:

  1. Prewedging

    Door vóór de start van de preparatie al een wig te plaatsen, treedt er al een separatie effect op (tot 100 micron). Er moet een anatomisch gevormde harde houten wig gebruikt worden.

  2. Space evaluation

    Er moet worden beoordeeld of er genoeg ruimte is voor een goede approximale contour. Wanneer er te minimaal invasief gewerkt wordt, is de kans groot dat de matrix vervormd of verplaatst. Er kan bijvoorbeeld een concaviteit ontstaan waardoor er juist plaque accumulatie op zal treden. Daarnaast is het ook belangrijk dat de preparatieranden goed bereikbaar zijn voor het afwerken daarvan.

  3. Het aanpassen van de interproximale ruimte

    Als er onvoldoende interproximale ruimte is dan kan de approximale contour van het buurelement aangepast worden met bijvoorbeeld een soflex schijfje of schuurstrip.

  4. Selectie matrix band

    De eis van de matrix is dat hij voldoende sterk is en niet makkelijk vervormd.
    Uit onderzoek is gebleken er twee matrices aan deze eis voldoen:
    – De 50 micron hard roestvrijstalen matrix van TORVM
    – De Mylar (bioclear) – dit is een plastic matrix die vooral geschikt is als je een meer uitgesproken curvatuur van je restauratie wil. Deze matrix heeft een leercurve in gebruik.

    Matrices zijn te verkrijgen in verschillende curvatures. De keuze is afhankelijk van de afstand van de cervicale preparatierand tot aan het buurelement. Bij een grotere afstand wordt een grotere curvatuur gekozen.
    – TORVM sectional matrix – curvatuur: ±0,5 mm
    – TORVM perforated metal – curvatuur: ±0,7 mm
    – TORVM Saddle matrix – curvatuur: ±0,7 mm
    – Biofit (Bioclear) – cuvatuur ±0,9 mm

  5. Het positioneren van de matrixband in de buccolinguale richting

    Het centrum van de matrix moet precies in het midden liggen zodat de contactzone op je juiste plek gecreëerd kan worden.

  6. Het positioneren van de matrixband in de cervico-occlusale richting

    Een correct geplaatste matrix steek ongeveer een halve millimeter boven de randlijst uit.

  7.  Vastzetten van de matrixband en separatie

    Er kan het beste een anatomische harde houten wig gebruikt worden. Met een harde wig creëer je meer separatie en daarnaast is er de mogelijkheid om de wig aan te passen met behulp van een diamantboor. Dit kan handig zijn in situatie waarbij de wig te ver naar incisaal verplaatst bij het aanbrengen en hierdoor de matrix vervormd. Een diamantvormige wig (bioclear matrix systems) kan gebruikt worden wanneer de ruimte tussen de cervicale preparatie rand en het buurelement groot is. Deze wig moet ook altijd gebruikt worden in combinatie met een separatie klem.

  8. Het plaatsen van de separatieklem

    De separatieklem heeft ook beperkingen. Bij het plaatsen van de klem kan de matrix verschuiven of vervormen. Hierdoor kan het zijn dan de embrasures kleiner worden (en dus meer afgewerkt moeten worden) of dat er een opening cervicaal ontstaat (dit probleem kan opgelost worden met een stukje teflon tape aan te brengen). Er hoeft niet altijd een klem gebruikt te worden, bijvoorbeeld wanneer er meerdere caviteiten naast elkaar gerestaureerd moeten worden en je overcontourering wilt voorkomen. Wanneer er geen klem gebruikt wordt, kan de matrix met flow en teflontape gestabiliseerd worden.

Het aanbrengen van de composiet (stap 6)

  1. De klasse 2 restauratie kan volgens het layering-principe gerestaureerd worden:
    Cervicale deel van de box: voor een goede adaptatie kan een flowable composiet met een hoge vulgraad gebruikt worden (1,5-2 mm). Het is belangrijk dat er altijd even gewacht wordt voordat de flowable composiet uitgehard wordt.
  2.  Randlijst: conventioneel composiet (hybride composiet met smalle partikels)
  3.  Vervangen van het dentinegedeelte in de occlusale caviteit: flowable composiet met een hoge vulgraad
  4.  Vervangen van het glazuur in de occlusale caviteit: conventioneel composiet (hybride composiet met smalle partikels), waarbij elke knobbel apart gemodelleerd wordt. Belangrijk is dat de natuurlijk gevormde fissuur wel verzegeld is. Hiervoor kan een fissuur staining gebruikt worden of een sterk vloeibaar flowable composiet.
    Bij het layering-principe worden de eigenschappen van beide composieten dus benut. De flowable zorgt voor een goede adaptatie en hiermee is de kans op het ontstaan van luchtbellen en/of een randspleet kleiner. Conventioneel composiet heeft de beste mechanische eigenschappen.

Afwerken en polijsten (stap 7)

  • Voordat de restauratie afgewerkt wordt, moet het composiet nogmaals belicht worden met glycerine gel. De volgende volgorde voor het afwerken kan aangehouden worden:
    Approximaal: Voor de het aanbrengen van de juiste approximale contour kan er het beste een soflex schijfje gebruikt worden (zonder koeling, met lage snelheid, borstelbeweging).
  • Occlusaal: Voor een goede randaansluiting wordt er gestart met een brownie van shofu op rood hoekstuk (waterkoeling, lichte druk). De beweging is altijd van centraal naar perifeer. Het afwerken kan vervolgd worden met een rubberen cupje (Identoflex kerr – yellow) dat droog gebruikt wordt. Finaal wordt het polijstpoeder dat gecreëerd wordt met de polijstrubbers ingepolijst met een synthetisch polijstborsteltje op lage snelheid en droog.

Prof. dr. Marleen Peumans studeerde in 1987 af in de Tandheelkunde aan de KULeuven. Daarna begon zij aan de post-graduate opleiding tot Tandarts-specialiste op de afdeling Conserverende Tandheelkunde. In 1997 promoveerde zij tot Doctor in de Medische Wetenschappen met het proefschrift ‘Het klinisch gedrag van veneer restauraties en hun invloed op het parodontium’. Haar bijzondere aandacht gaat uit naar het herstel van elementen met adhesieve restauratiematerialen en het klinisch gedrag van deze restauraties. Verschillende nationale en internationale publicaties zijn van haar hand verschenen betreffende klinische procedures en het klinisch gedrag van adhesieve restauraties. Vanaf 2004 is zij full-time werkzaam als Tandarts Afdelingshoofd op de afdeling Restauratieve Tandheelkunde (UZ-Leuven), en is deeltijds hoofddocent aan de KULeuven.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van prof. dr. Marleen Peumans tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.

Dit artikel is eerder op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Beugel

Teamwork in de restauratieve tandheelkunde: orthodontie als onmisbare schakel bij complexe prothetische vraagstukken

Orthodontist Sandy van Teeseling en restauratief tandarts Alwin van Daelen werken het liefst interdisciplinair samen: een goed behandelplan moet tussentijds overlegd worden. Laagdrempelig overleggen is hierbij key. In hun lezing vertelden zij over samenwerking tussen ‘ortho en resto’. Verslag van hun lezing.

Interdisciplinair teamwork

Spear publiceerde hierover in 2006 dat een interdisciplinair team essentieel is om het maximale resultaat te kunnen behalen bij de behandelplanning van patiënten met complexe problematiek. Hierbij wordt de patiënt gezien door alle teamleden die betrokken zijn bij de behandeling en wordt het plan opgesteld door de interactie tussen alle teamleden.

Uiteindelijk komt er een plan uit met de maximaal haalbare uitkomst. Dit wordt overlegd met de patiënt. Als de patiënt het plan te uitgebreid of ingrijpend vindt, wordt er nagedacht over een compromis.
Sandy van Teeseling en Alwin van Daelen spreken liever niet van multidisciplinair. Een goed behandelplan moet tussentijds overlegd worden. Er moet niet een taakje uitgezet worden, waarna de patiënt aan het einde terug verwezen wordt en het niet gegaan is zoals van tevoren bedacht. Daarom spreken ze liever van interdisciplinair. Tussentijds laagdrempelig overleggen is hierbij key.

‘Resto needs ortho, but ortho needs resto as well’

Een volwassen patiënt met een esthetische wens meldt zich bij de orthodontist met de vraag om zijn tanden recht te laten zetten. In deze specifieke casus mist de 12 en is er sprake van forse crowding, een smalle bovenkaak en linguale inclinatie van de molaren in de onderkaak.
Hierbij kun je de tanden alleen oplijnen, maar wat dan opeens extra opvalt is dat er slijtage is opgetreden en dat niet alle tanden even hard gesleten zijn. Waar je bij een orthodontische behandeling bij kinderen er vaak voor kiest om de incisale randen op te lijnen, kies je er bij volwassenen juist voor om de gingivalijn aan te houden. Het missende tandweefsel kan vervolgens door de (restauratief) tandarts aangevuld worden voor een mooi esthetisch resultaat.
Tussendoor kan er laagdrempelig overlegd worden door lichtfoto’s heen en weer te sturen met kleine aanpassingen die nog nodig zijn.

Orthodontie kan op meerdere manieren bijdragen binnen de restauratieve tandheelkunde:

  • Align, bleach, bond is hierbij de meest voorkomende term. Eerst de tanden door de orthodontist op de juiste plek laten zetten gevolgd door esthetische aanpassingen door de (restauratief) tandarts
  • Aanpassen van tandbreedte door strippen, waardoor TSD of ALD problemen opgelost kunnen worden
  • Oplijnen van elementen, in- of extruderen om ruimte te creëren, roteren van elementen
  • Bot en zachte weefsels verplaatsen/remodelleren
  • Managen van diasteembreedtes, denk hierbij aan sluiten maar ook juist vergroten van diastemen, zodat er plaats ontstaat voor een implantaat
  • Oprichten of verplaatsen van pijlerelementen
  • Aanpassen van occlusie of articulatie (bijvoorbeeld bij een restricted envelop of function)

Aanpassen van tandbreedte door strippen

Een veel gehoorde klacht van patiënten is dat ze zich storen aan de black triangles. In deze specifieke casus stoort de patiënt zich aan de black triangles en de vorm van de laterale incisieven.
Hierbij kan gedacht worden aan een puur restauratieve oplossing om de ruimte op te vullen. Maar soms kan het zinvol zijn om iets verder door te denken. Wanneer je kijkt naar de verhouding van de elementen, viel in deze casus op dat de elementen relatief breed waren. Door te strippen en de elementen op te lijnen, was al een deel van de black triangles verdwenen en hoefde er restauratief veel minder gedaan te worden. Essentieel hierbij is om de lengte-breedte verhouding van de tanden goed op te meten voor het mooiste eindresultaat.

Een veel terugkerend probleem is een patiënt die orthodontisch behandeld is, waarbij te weinig rekening gehouden is met de ruimte die het onderfront nodig heeft. De orthodontist kan de tanden mooi in de boog zetten, maar je zult zien dat relapse optreedt, omdat er simpelweg niet voldoende ruimte is. Vaak gaat de cuspidaat weer buiten de boog staan. Strippen hierbij is essentieel om een stabiel behandelresultaat te verkrijgen.

Managen van diasteembreedte

Als er te weinig ruimte is, dan kan segment orthodontie een goede oplossing zijn voor een implantaat. Hierbij wordt niet de volledige boog behandeld, maar alleen een klein deel.

Implantaten kunnen soms heel handig gebruikt worden tijdens de orthodontie. Er zijn implantaten speciaal voor orthodontie ontwikkeld, de zogenaamde botankers, maar je kunt soms ook tactisch gebruik maken van de implantaten die voor restauratieve doeleinden gebruikt worden.

Orthodontie gaat over het uitoefenen van krachten. Er is altijd sprake van een actie- en een reactiekracht. De actiekrachten wil je ergens opvangen. Implantaten zijn hiervoor goed bruikbaar.
Het vergt wel een hele nauwkeurig planning, want het implantaat wordt geplaatst voordat de tanden en kiezen op de juiste plek staan. Het is enorm belangrijk dat er van te voren een goede set-up gemaakt is waarmee de positie van de implantaten vastgelegd worden. Deze positie wordt dan middels een boormal overgebracht naar de mond. Na integratie van het implantaat kan er een composiet kroon vervaardigd worden en hieraan kan verankerd worden.

Het grote verschil met orthodontische botankers is dat deze geen integratiefase hebben, maar direct belast kunnen worden. Het slagingspercentage is wel een stuk lager: 25% faalt.
Een ander nadeel is dat het botanker naderhand weer verwijderd moet worden en alsnog voor het restauratieve gedeelte geïmplanteerd moet worden.

Bot en zachte weefsels verplaatsen/remodelleren

De gingiva beweegt zich mee met de verplaatsing van een element, zolang je het element langzaam verplaatst. Dit kun je handig gebruiken binnen de pre-prothetische orthodontie. Is een element verloren en weet je al dat er een implantaat voor in de plaats moet komen, maar is er nog onvoldoende bot of zachte weefsels: extrudeer het element langzaam om het bot en de zachte weefsels mee te nemen om zo meer volume te krijgen op de plek waar daarna geïmplanteerd wordt.
Omdat je na plaatsen van het implantaat (zeker bij twee implantaten naast elkaar) weer wat weefsel verliest, wil je altijd overcompenseren. Het element verder extruderen om uiteindelijk bij het mooiste eindresultaat uit te komen. Het grote voordeel hierbij is dat er interdentaal ook veel mooiere botpieken overblijven wat bijdraagt aan een stabiel lange termijn resultaat.

Alwin maakt bij een implantaat in het front liever een keramische opbouw dan een titaniumopbouw. Mocht er een trauma plaats vinden, is er minder risico dat het hele implantaat verloren gaat. Bij een keramische opbouw gaat de opbouw kapot, maar deze kun je makkelijker vervangen.

Managen van diasteembreedtes

De 12 en 22 zijn de elementen die het vaakst agenetisch of afwijkend van vorm (kegeltand) zijn. Hierbij kan gekozen worden om de diastemen te sluiten en de cuspidaten op de plek van de lateralen te zetten, maar ook het openen van het diasteem om ruimte te maken voor implantologie is een optie.
Het levert regelmatig problemen op om apicaal voldoende ruimte te creëren voor een implantaat.
Een situatie die veel voorkomt in het front is dat het basale bot en de wortel te veel convergeren. Cervicaal en incisaal is er voldoende ruimte, maar apicaal niet doordat de wortels naar elkaar toe convergeren. We noemen dit het ‘wagon-wheel effect’. Hierbij is de anatomie de beperkende factor.
Om de orthodontist te helpen om in de goede verhoudingen uit te komen, kan een tijdelijke restauratie, waarbij het element alvast de juiste dimensies krijgt helpen. Na de orthodontische behandeling wordt uiteraard pas de definitieve restauratie gemaakt.

Mocht door dit wagon-wheel effect het niet mogelijk zijn om te implanteren dan zijn etsbruggen in het bovenfront een goed alternatief. De voorkeur gaat altijd uit naar een partiele omslijping en alleen als het niet haalbaar is, wordt gekozen voor een volledige omslijping. Een groot risico van een volledige omslijping is dat het elementen avitaal wordt en endodontisch behandeld moet worden. Dit verkort te levensduur van het element.

Aanpassen van occlusie of articulatie

Wanneer kinderen orthodontisch behandeld worden, komt ook vaak de vraag van ouders om iets aan hun dentitie te veranderen.
Het lastige bij volwassenen is dat er niet tot nauwelijks meer groei optreedt. Bij een fors terug liggende onderkaak, kom je sneller uit op een chirurgische behandeling.
Bij deze specifieke casus was sprake van een esthetische hulpvraag waarbij ook sprake was van TMD -problematiek. We zagen een bovenfront wat enorm in retrusie stond en het volledige onderfront bedekte in maximale occlusie.

Hierbij zal eerst het bovenfront opgericht moeten worden om de restricted envelop op te heffen. Heel vaak zie je dat hierbij de TMD-klachten nagenoeg volledig verdwijnen. Door de terugliggende onderkaak, krijg je zonder BSSO geen stabiele occlusie en frontrelatie. Veel volwassen patiënten zijn terughoudend met chirurgische behandelingen en daardoor kom je op een compromis uit.
In deze casus was het mogelijk om frontcontact te krijgen zonder BSSO. Hierbij is de diepe beet niet verholpen, maar wel de restricted envelop. Ook na een aantal jaren functioneert dit nog goed.

Bij kinderen zijn orthodontische behandeling vaak een standaardbehandeling. Bij volwassenen niet. Uiteraard is het goed om het ideaalbeeld na te streven, maar als dit niet haalbaar is, pas je plan aan.
Als je als volwassene al 50 jaar functioneert met een disto kaakrelatie, moet dat dan per se een neutro relatie worden?

De beroemde Amerikaanse orthodontist Vince Kokich zei ooit: ‘Let your treatment plan be realistic, not idealistic.’

Digital Smile Design (DSD) als hulp bij behandelplanning

DSD kan helpen om het behandelplan inzichtelijk te maken. Niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de behandelaar. De tanden worden hiermee digitaal op de juiste plaats gezet en de juiste esthetische verhoudingen worden zichtbaar. Het helpt onder andere om in te schatten of er aanpassingen nodig zijn aan de gingivacontour met bijvoorbeeld (chirurgische) kroonverlengingen.
Wanneer er grote aanpassingen nodig zijn van het emergence profile kun je niet anders uitkomen dan met een volledige omslijping. Hierbij is de technieker van essentieel belang.

Ontbrekende elementen

Agenesie: het uitblijven van de normale ontwikkeling van een orgaan of deel daarvan
Hypodontie: agenesie van één of meerdere gebitselementen (prevalentie: 1-3%)
Oligodontie: ernstige hypodontie (6 of meer elementen afwezig. Prevalentie: 0,14%)
Anodontie: agenesie van alle gebitselementen (zeer zeldzaam)

Hypodontie en oligodontie worden vaak gezien door orthodontisten. De meest voorkomende vorm is afwezigheid van één of twee laterale incisieven in de bovenkaak of tweede premolaren in de onderkaak.

Er is veel discussie over het wel of niet sluiten van diastemen bij missende laterale incisieven. Soms is sluiten de meest praktische oplossing. Belangrijk is wel om de cuspidaat dan ook de vorm te geven van de laterale incisief. Het elementen moet hiervoor beslepen worden. Buccaal moet het element minder bol gemaakt worden, maar ook approximaal en soms zelfs palatinaal.

Bij de afweging om een diasteem te sluiten of te openen, speelt het weke delen profiel een belangrijke rol. De tanden zorgen voor ondersteuning van de lippen en met orthodontie kun je het profiel beïnvloeden.
De meest gebruikte lijn hiervoor is de E-line: ofwel esthetic line. Het is een denkbeeldige lijn van de neuspunt naar de kin. Liggen de onder- en bovenlip in de buurt van deze lijn, dan vinden we dit een aanvaardbaar profiel. Liggen de lippen achter de lijn dan zorgt het sluiten van de diastemen ervoor dat de lippen nog verder terug komen te liggen. Esthetisch gezien is dit niet aanvaardbaar en heeft dit een verouderend effect.

Etsbruggen

Voor het opvullen van het diasteem kan gekozen worden voor een implantaat, maar dit is niet het doel op zich. Ook etsbruggen zijn een goede oplossing.
Wanneer een etsbrug van lithiumdisilicaat gemaakt wordt, zorgen twee vleugels voor extra retentie. Breekt één van de vleugels na verloop van tijd af, kan deze losgeslepen worden en functioneert de brug verder met één vleugel. Twee vleugels zorgen daarnaast voor meer orthodontische retentie. Dit kan ook verkregen worden met een aanvullende essixretainer. Een nadeel van lithiumdisilicaat is het risico op breuk.

Uit een grote systematic review blijkt dat etsbruggen een overleving hebben die vergelijkbaar is met implantaten. Na vijf jaar is dit een overleving van 91,4% en na tien jaar 82,9%. De etsbrug van zirkoonoxide heeft de beste prognose. Deze wordt altijd uitgevoerd met één vleugel omdat de versie met twee vaker loskomt. Loskomen en chipping zijn ook de meest genoemde complicaties, waarbij chipping alleen voorkomt bij opgebakken porselein in occlusie of articulatiedelen op zirkoonoxide. Etsbruggen in het front doen het beter dan in de zijdelingse delen. Er zijn geen duidelijke verschillen tussen etsbruggen in de onder- of bovenkaak. In het onderfront heeft een etsbrug altijd de voorkeur boven een implantaat.

Alwin van Daelen is restauratief tandarts en werkt veel samen met de orthodontist, met name bij complexe problematiek bij volwassenen.

Sandy van Teeseling is orthodontist.

Beiden zijn onderdeel van een team met implantologen en tandtechniekers. Zij benadrukken het belang van teamwork bij uitgebreide casuïstiek. Iedereen neemt hierbij zijn of haar verantwoordelijkheid.


Verslag van de lezing van Alwin van Daelen en Sandy van Teeseling tijdens NVVRT meets door Paulien Buijs, tandarts.

Lees ook deel 2 van de lezing van Alwin van Dealen en Sandy van Teeseling

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Orthodontie, Restaureren, Thema A-Z
Productvergelijking: Turbines

Casus: Subcutaan emfyseem na kroonpreparatie

In een casusrapport van het World Journal of Clinical Cases is gerapporteerd dat er lucht geblazen door een turbineboor vast is komen te zitten in een grote gezichtsader van een gezonde vrouw. Dit gebeurde tijdens de preparatie van de tandkroon en had tot levensbedreigende complicaties kunnen leiden.

Subcutaan emfyseem

Een subcutaan emfyseem is een complicatie van tandheelkundige ingrepen zoals tandextracties en endodontische therapie. Een kroonpreparatie is een behandeling met een laag risico op een subcutaan emfyseem. Bij deze tandheelkundige behandelingen worden vaak luchtturbineboren met hoge snelheid gebruikt. Deze boren lijken een verband te hebben met een onderhuids emfyseem. Een subcutaan emfyseem veroorzaakt een snelle zwelling die zorgt voor een knetterend geluid wanneer erop gedrukt wordt. De oorzaak van een subcutaan emfyseem is onduidelijk, maar de aanwezigheid van een fissuur in de kies kan een rol spelen.

Casus

Na een endodontische behandeling meldde een gezonde vrouw zich en vertelde dat het pijnlijk was om op zacht voedsel te kauwen. Er werd vastgesteld dat de beste behandeling voor de vrouw een kroonpreparatie zou zijn. Tijdens de behandeling klaagde de vrouw over plotselinge pijn en een bult in het rechter retromandibulaire gebied. De procedure werd meteen stopgezet. Het weefsel rond het retromandibulaire gebied was gezwollen, maar niet gevoelig of rood. Een cone-beam computertomografie (CBCT) scan onthulde zwelling en verdikking van het zachte weefsel op de kauwspieren. De behandeling van de vrouw bestond uit dexamethason en antbiotica en ze kreeg poliklinische infuustherapie. Na drie dagen was haar zwelling verdwenen en had ze verder geen andere complicaties. Echter twee weken later, tijdens het plaatsen van de kroon, meldde de vrouw weer een plotseling pijn in het rechter retromandibulaire gebied. Ook nu werd de procedure stopgezet en trad er binnen enkele seconden crepitatie op. Dit wijst erop dat de vrouw weer subcutaan emfyseem had.

Conclusie

Het herhaaldelijk voorkomen van subcutaan emfyseem bij patiënten is zeer zeldzaam. Sommige patiënten kunnen bepaalde factoren of variaties hebben waardoor een subcutaan emfyseem sneller zou kunnen ontstaan. Artsen moeten dan voorzichtig zijn met het gebruik van luchtturbines.

Bron:
Word Journal of Clinical Cases

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Tape

Kinesiotaping helpt mogelijk tegen complicaties na extractie van aangetaste derde ondermolaren

Door naast niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) ook kinesiotaping te gebruiken hebben patiënten mogelijk minder last van postoperatieve complicaties na de extractie van een derde molaar. Volgens een publicatie in het Journal of Clinical Medicine hielp het tapen bij het vergroten van de mate van kaakopening, het verminderen van de pijnintensiteit en het verminderen van de NSAID-dosering.

Impact op kwaliteit van leven

Het verwijderen van derde molaren is een standaardprocedure, maar heeft vaak negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Om postoperatieve complicaties als pijn, zwelling en trismus tegen te gaan worden vaak NSAID’s toegediend. Hoewel dit effectief is gebleken vertonen de medicijnen meerdere bijwerkingen.

Alternatieve methodes

Om deze reden worden alternatieve methodes gezocht, waaronder het gebruik van kinesiotaping. Dit is een niet-invasieve methode om complicaties die verband houden met ontstekingen te verlichten. De toepassing van tapes beperkt het bewegingsbereik niet en heeft daarom geen invloed op de dagelijkse routines. De tape werkt op de huid-fascia correlatie, vergemakkelijkt de onderlinge verplaatsing van de weefsels en de onderhuidse doorstroming, en elimineert zowel stagnatie als lymfatisch oedeem.

NSAID’s verminderen

Mogelijk kan door het tapen de inname van NSAID’s worden verminderd. De resultaten van eerdere onderzoeken zijn echter dubbelzinnig. Daarom hebben onderzoekers uit Polen de effectiviteit van kinesiotaping naast NSAID’s vergeleken met het gebruik van alleen NSAID’s bij de behandeling van postoperatieve complicaties na extractie van geïmpacteerde derde ondermolaren.

Tape- en controlegroep

In totaal deden dertig patiënten mee aan het onderzoek. Bij de helft werd onmiddellijk na de extractieprocedure tape aangebracht, bij de andere helft niet. De tapegroep kreeg de raad om niet te veel zorg te besteden aan het verband en om de tape minimaal drie dagen en maximaal vijf dagen te behouden, aldus de studie.

De visuele analoge schaal (VAS) werd gebruikt om pijn te beoordelen, en een schuifmaat werd gebruikt om trismus te meten. Dit werd gedaan op de dag van de operatie, op de tweede dag na de operatie en op de zevende dag na de operatie. Beide groepen mochten indien nodig 100 mg NSAID’s nemen tegen de pijn.

Minder ernstige complicaties door tapen

Een dag na de operatie was de door de patiënten volgens de VAS gerapporteerde pijn significant lager (p = 0,0114) bij de patiënten bij wie kinesiologietape was aangebracht dan bij degenen bij wie dat niet het geval was. Bovendien meldden patiënten uit de testgroep een dag na de operatie (p = 0,0102) en twee dagen na de operatie (p = 0,0131) een significant lagere inname van NSAID’s in vergelijking met degenen die geen kinesiotaping ondergingen, schreven de auteurs. Daarnaast konden degenen met tape op de zevende dag na de operatie hun mond verder openen vergeleken met de controlegroep. Ook dit verschil tussen de groepen was volgens de auteurs significant.

Kleine steekproefomvang

Desalniettemin had de studie beperkingen, waaronder de kleine steekproefomvang. Beperkte kennis over het gebruik van kinesiologietape beperkte het aantal patiënten dat bereid was deel te nemen aan het onderzoek.

Meetbare voordelen

Ondanks dit nadeel blijven onderzoekers het gebruik van kinesio-taping op grotere schaal bestuderen met een grotere steekproefomvang. Deze studie benadrukt meetbare voordelen, waaronder de aanzienlijke vermindering van het gebruik van NSAID’s, wanneer kaakchirurgen samenwerken met fysiotherapeutische teams, schreven de onderzoekers.

Nieuwe standaard

“Kinesiotaping is een relatief goedkope en eenvoudige procedure, die het gebruik van medicijnen vermindert en bemoedigende vooruitzichten biedt voor de postoperatieve zorg na extractie van geïmpacteerde derde molaren in de onderkaak. […] Het zou als standaard moeten worden ingevoerd bij de operatie van geïmpacteerde ondermolaren”, concludeerden ze.

Bron:
Journal of Clinical Medicine

Bekijk een voorbeeld van kinesiotaping in bovenstaande bron.

/door Lees meer over: Kindertandheelkunde, Restaureren, Thema A-Z
Wat te doen bij alveolitis

Wat te doen bij een alveolitis?

Alveolitis, ook wel dry socket genoemd, is een pijnlijke en relatief veelvoorkomende complicatie na een extractie. De incidentie bij routine-extracties is 3%.

In de literatuur worden verschillende suggesties gedaan over de beste behandeling van deze aandoening. Deze behandelingen zijn vaak niet evidence-based.

Ontstaan
Alveolitis ontstaat tussen 1 en 3 dagen na de extractie. De incidentie ligt tussen 0,5-5% maar kan oplopen tot 38% indien er sprake is van een geïmpacteerde derde molaar in de onderkaak.
Men vermoedt dat alveolitis ontstaat door lokale fibrinolyse van de bloedprop in de sulcus. In de literatuur worden meerdere factoren genoemd die kunnen bijdragen aan het ontstaan van alveolitis, namelijk:

  • Bacteriën die een rol spelen bij de afbraak van de bloedprop
  • Moeilijkheidsgraad van extractie
  • Trauma tijdens extractie
  • Roken
  • Hormonen: alveolitis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen
  • Leeftijd: alveolitis komt het vaakst voor in de leeftijdscategorie 20-40 jaar. (Eventuele confounder: veel extracties van derde molaren in deze leeftijdscategorie).
  • Inadequate wondspoeling na extractie

Signalen en symptomen
Alveolitis wordt gekarakteriseerd door toenemende constante pijn, (minimaal) 24 uur na extractie. 72 uur na extractie is de pijn het heftigst. Een vieze smaak in de mond en foetor ex ore komen vaak voor. De pijn reageert slecht op medicatie. Klinisch is er een lege sulcus zichtbaar, het bot is zichtbaar. De sulcus kan ook gevuld zijn met voedselresten en speeksel. De aanliggende gingiva is rood, ontstoken en gevoelig. Er is geen sprake van pus, zwelling of koorts.

Preventie
Het is lastig om deze complicatie te voorkomen. Bij rokers is het aan te raden om 48 uur na de extractie niet te roken. Ook kan preventief worden gespoeld met chloorhexidine, een pijnbestrijdende crème aangebracht worden of antibiotica worden voorgeschreven. Het is echter niet duidelijk of baten afwegen tegen de lasten.

Management
Alveolitis is een zelflimiterende aandoening. Symptoombestrijding is dus het belangrijkste. Men kan alveolitis behandelen met o.a. een chloorhexidine-spoeling (0,12-0,2%), het aanbrengen van een crème met pijnbestrijdende middelen (bijv. lidocaïne-gel), een medisch hulpmiddel (Alveogyl) of het voorschrijven van antibiotica. Echter er is nog niet bekend welke behandeling het beste is, hiervoor moet meer onderzoek gedaan worden.

Conclusie
Het is belangrijk te proberen de kans op het ontwikkelen van alveolitis zo klein mogelijk te maken. Dit kan men o.a. doen door de patiënt te adviseren te stoppen met roken, zo atraumatisch mogelijk werken en een goede wondspoeling.

Mocht er toch sprake zijn van alveolitis, dan is een goede spoeling met chloorhexidine (0,12-0,2%) gevolgd door het plaatsen van alvogyl, een goede optie. Indien alvogyl afwezig is, dan moet de patiënt worden geadviseerd om thuis de wond zelf te spoelen m.b.v. een spuitje. Daarnaast moet een goede medicatie voorgeschreven worden.

Bron:
Journal of Irish Dental Association, the management of dry socket/alveolar osteitis – Dec 2011/Jan 2012 – VOLUME 57, nummer 6, pagina 305.

 

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z

Frontrestauratie: welke materialen en opties?

In de restauratieve tandheelkunde proberen we de natuur zo dicht mogelijk te benaderen. Dit doen we door de natuurlijke weefsels te vervangen door ‘inferieure materialen’, en daar zijn we in de loop van de tijd steeds handiger en beter in geworden. Maar de natuur vervangen kunnen we natuurlijk niet. Het is daarom ook belangrijk te beseffen waar en wanneer je wel moet behandelen en vooral ook wanneer niet. In zijn lezing ging Paul de Kok in op welke restauraties, materialen en behandelopties in het front beschikbaar zijn en wat hun voor- en nadelen zijn. Een samenvatting van de lezing van Front.

Weefselbesparing

In gave elementen kunnen gaatjes komen, gaatjes worden vullingen, vullingen worden vervangen door inlay/ onlays, een kroon volgt, welke resulteert in een endo en uiteindelijk volgt de extractie. De zogenaamde ‘cycle of death’ van tanden en kiezen. Met al onze ingrepen brengen we de tanden en kiezen steeds dichter bij de afgrond. Belangrijkste doel is dan ook om zo hoog mogelijk in de cyclus te blijven. Weefselbesparing is daarom essentieel.

Een aantal factoren zijn van invloed op weefselbesparing

Type restauratie

Ten eerste is het type restauratie van invloed. Met een kroonpreparatie is sprake van 70% weefselverlies, terwijl bij facings sprake is van slechts 25 % verlies van weefsel is. Ook bij inlays en onlays wordt minder gezond weefsel weggenomen. Kronen hebben daarom een zeer gelimiteerde indicatie. De indicatie is beperkt tot de vervanging van een oude kroon, of in geval van pijlerelementen voor een brug. In de meeste andere gevallen gaat de voorkeur uit naar een minder invasieve opties zoals facings of inlays/ onlays.

Materiaal

Ten tweede is ook het materiaal van invloed op de hoeveelheid materiaal wat moet worden afgenomen. Lithiumdisilicaat is een veel toegepast materiaal, de fractuursterkte neemt exponentieel toe met de dikte van het materiaal. Maar keramiek is dus super kwetsbaar als het heel dun is. Daarom is het nodig om een minimale dikte af te nemen. Daarnaast is het nodig om bij indirecte restauraties ondersnijdingen te voorkomen. En hebben gefreesde restauratie beperkingen door de dikte van de frees. Resultaat is dat je vaak meer moet afnemen dan je oorspronkelijk zou willen. Bij weefselbesparend denk je dus eerder aan composiet. De fractuursterkte van composiet op dentine en glazuur is ook bij geringe dikte nog redelijk hoog. Composiet kan dus meer voorspelbaar in een dunnere laag worden aangebracht.

Verschillende behandelopties

Tenslotte zijn de verschillende behandelopties van invloed op de afname van weefsel. Naast composiet, porseleinen facings, kronen zijn extern vitaal bleken en orthodontie natuurlijk ook nog behandelopties om zo weefselbesparend mogelijk te werken.
Weefselbesparing: van hoog naar laag:
Extern vitaal bleken –  orthodontie – composiet – facing – kroon

Extern vitaal bleken

Extern bleken kan een fraaie weefselbesparende optie zijn voorafgaand aan of in plaats van een restauratief plan. Volgens de Europese richtlijnen mogen alleen tandartsen 16 % carbamide peroxide gebruiken. Dit kan in office, bij de tandarts in de praktijk of at home met behulp van bleekmallen. Beide methoden zijn effectief en veilig, hebben vergelijkbare resultaten en vergelijkbare nabezwaren. Om tot een vergelijkbaar resultaat te komen als de ‘at home’ optie is de  ‘in office’ optie dan vaak wel meerdere keren uitgevoerd. Een enkele sessie bleken in de praktijk is minder effectief dan 3 weken thuisbleken. Uit onderzoek is gebleken dat na 42 maanden een stabiel resultaat te behalen is met 4 weken lang dagelijks 90 minuten met 16% Carbamide Peroxide. Verder is uit onderzoek gebleken dat de combinatie van in office en at home optie geen meerwaarde heeft en ook de extra toepassing van de lamp resulteert niet in een beter eindresultaat. Producten die door Paul veel worden toegepast zijn Clevercool en Opalescence.

Composiet

Composiet is één van de mogelijkheden voor een frontrestauratie. Het grote voordeel van composiet is dat je je kan beperken tot het ontstane defect. Natuurlijk behoren composietfacings ook tot de mogelijkheden bij frontrestauraties. Maar de kracht in composiet zit toch vooral in de partiële behadeling, waarbij het niet nodig is verder weefsel te verwijderen.

Natural layering techniek

Bij een hoekopbouw in het front is de natural layering techniek een fraaie methode, waarbij de verschillende natuurlijke lagen van de tand worden nagebootst.
• Palatinaal wordt een schildje transparant composiet aangebracht ter vervanging van het glazuur.
• Met behulp van iets meer opake composiet wordt vervolgens de dentinelaag aangebracht
• Daarbij wordende mamelons zoveel mogelijk vorm gegeven.
• Bij de incisale rand kunnen wat opale effecten worden aangebracht.
• Het geheel wordt weer bedekt met een transparante glazuurlaag.
• Tenslotte wordt de restauratie afgewerkt en de juiste vormgeving aangebracht en op hoogglans gepolijst.

Eigenschappen composiet

Uit enkele onderzoeken komt naar voren dat de survival percentages van frontrestauraties tussen de 76% en 80% ligt, terwijl het jaarlijks falen in deze onder zoeken op 0-4% en 4,9% ligt. Bij non-vitale elementen ligt dit jaarlijks falen zelf op 9,8%. Bij een vergelijkend onderzoek naar de survival van composiet versus kronen, bleek de survival gelijk, maar was wel significant meer onderhoud nodig bij composietrestauratie in vergelijking bij volledige kronen. Bij composiet is sneller sprake van chipping, op zich is dat niet heel erg, want composiet is ook weer makkelijk te herstellen.

Verder bleek uit onderzoek van Gresnigt et al, waarbij ze composietfacings vergeleken met porseleinen facings dat composiet in verloop van tijd poreuzer wordt en dat composiet zich op termijn anders gedraagt dan porselein. Het composiet wordt doffer en mist de meer natuurlijke glans van porselein. Een andere eigenschap van composiet is dat het verkleurt in de loop van de jaren, na een jaar of 3 kan dit toch zichtbaar zijn. In esthetisch opzicht heeft composiet dus andere eigenschappen dan porselein. Het is ook geen waardeoordeel over composiet, maar er is wel een duidelijk verschil. Hierin ligt ook de kracht van porselein. Porselein blijft veel langer mooi.

Porseleinen facing

Casus verkleurde composietfacing

In deze casus werd een verkleurde composietfacing, waarvan de vormgeving matig was vervangen voor een porseleinen facing. Voorafgaand aan de preparatie werd een geringe gingivectomie uitgevoerd. Bij de preparatie werd gebruik gemaakt van een ‘depth cutter’ boortje om zo minimaal invasief mogelijk een gelijkmatige dikte te prepareren. Bij het prepareren is het belangrijk om de zenith van het element te volgen. Verder is het van belang om de preparatie van mesiaal naar distaal niet rond te laten lopen maar meer in een hoek, oftewel een elleboog vorm.

Het cementeren van facings wordt onder cofferdam gedaan. Alleen door een goede en sterke hechting is het mogelijk om een facing zo dun te kunnen uitwerken. In het front zijn veldspaat keramiek en lithiumdisilicaat veel gebruikte materialen. Met beide materialen is hoogwaardige hechting mogelijk en kan een fraai esthetisch kunstwerk het eindresultaat zijn. Dit kunstwerk in de mond is het resultaat van teamwork, waarbij tandartsen niets zouden zijn zonder een goede samenwerking met een tandtechnicus. Zij maken het kunstwerk en in eerste instantie het design. In tegenstelling tot vroeger is er  tegenwoordig gelukkig een gelijkwaardige relatie tussen tandarts en tandtechnicus. En worden deze tandheelkundige hoogstandjes als een team effort beschouwt.

Dunne weefselbesparende facing

Maar… is zo’n zeer dunne weefselbesparende facings wel sterk genoeg? Uit een systematische review komt naar voren dat de survival van porseleinen facings 94% is na 9 jaar. Meest voorkomende problemen zijn chipping en fracturen. Een ander 10-jarig prospectieve klinische studie kwam met succespercentages van 64% na 10 jaar. Ook hier waren de voornaamste problemen: chipping, fracturen en daarnaast werd randlekkage genoemd. Om chipping en fracturen te voorkomen kan een andere manier van opbakken uitkomst bieden. Vaak is het opbakporselein zwak, maar esthetisch wel fraaier. Een optie is dan om Lithiumdisilicaat als onderstructuur te gebruiken en het esthetisch fraaiere opbakporselein alleen in een buccaal venster toe te passen. Optimale adhesieve bevestiging is dan nog steeds wel mogelijk met het lithiumdisilicaat. Resultaten van deze techniek lijken gunstig, survival na zes jaar zijn zeer hoog.

Duidelijk is in ieder geval dat de hechting een belangrijke voorwaarde is voor een hoge overleving. Een losliggende facing breekt al bij 500N, terwijl deze bij een goede hechting  pas bij 1000 N fractureert. Bij een goede hechting zijn porseleinen facings ijzersterk, en kunnen ook bij bruxisten een prima behandeloptie zijn.

Zirconia kroon

Casus grijs verkleurde voortand

Patiënt stoort zich aan een voortand, deze was al eerder voorzien van een porseleinen facing, maar is toch weer grijs verkleurd. De tand is in het verleden endodontisch behandeld. Waarom is het element toch weer grijs geworden na plaatsen van facings, wat te doen?

Intern bleken

Intern bleken lijkt hier technisch de beste oplossing. Maar wat is de garantie van succes op intern bleken, waarbij vooral de kans op relaps groot is? Is het vervangen van de restauratie dan wellicht een goede optie? Nadeel is dat de stomp bij deze optie nog steeds donker blijft. Toch is in deze casus gekozen voor het vervangen van de restauratie, In dit geval is gekozen voor een kroon, omdat daarmee meer garantie op succes te bieden is dan met een facing. In deze casus is het belangrijk de donkere stomp te maskeren met een meer opake restauratie. Wel moet hierbij rekening worden gehouden met een mogelijk ‘umbrella’ effect, waarbij de opake kroon de donkere stomp wel maskeert, maar dat de opake kroon kunnen bijdragen aan een wat meer grijzere gingiva rondom de kroon. Meer translucente kronen en stompen zijn belangrijke factoren om het ‘umbrella’ effect te voorkomen.

Lithiumdisilicaat en zirconia

Met lithiumdisilicaat zijn verschillende opties qua opaciteit. Daarbij geldt, hoe lichter de stomp, hoe meer translucent de facing kan zijn en des te fraaier het esthetisch resultaat. Zirconia was oorspronkelijk een behoorlijk opaak materiaal. Zirconia heeft zich de laatste jaren wel verder ontwikkelt, er zijn nu meer mogelijkheden qua translucentie. Daarbij geldt wel dat hoe translucenter het zirconia is, des te zwakker het materiaal (van 1200 tot 800 MPa). Bovendien zijn tegenwoordig blokken zirconia verkrijgbaar met meerdere transparanties, lopend van transparant incisaal glazuur naar meer opaak dentine cervicaal. Dat betekent ook dat het blok verschillende breuksterktes heeft, waarbij het translucente deel dus een stuk zwakker is dan het opake deel. Adequate hechting aan Zirconia is niet mogelijk. Zirconia haalt zijn retentie dan ook voornamelijk uit macroretentie.
In de casus van de verkleurde stomp kan een zirconia kroon een goede oplossing zijn.

Fontrestauraties

Zo heeft elke frontrestauratie (kroon, porseleinen facing, composiet en bleken) zijn eigen voor en nadelen (zie onderstaand tabel ). Het is vooral belangrijk dat je alle opties kan aanbieden aan je patiënt en open met ze kan bespreken, zodat de patiënt zelf ,goed geïnformeerd, een keuze kan maken.

  • Kroon
  • Esthetisch resultaat
  • Duurzaamheid
  • Weefselbesparing
  • Kosten
  • Kroon
  • +++
  • +++
  • –
  • –
  • Porseleinen facing
  • +++
  • +++
  • +
  • –
  • Composiet
  • ++
  • +/-
  • ++
  • +
  • Bleken
  • +
  • +/-
  • +++
  • ++

Ethiek en esthetiek

In deze tijd waarin social media steeds meer het schoonheidsbeeld bepalen en waar iedereen gewend is zichzelf in beeld te brengen met een selfie,  worden mensen zelf ook steeds zelf ook veel kritischer. Mensen denken steeds meer dat esthetiek maakbaar is geworden, dit schept irreële verwachtingen en wensen. In de tandheelkundige professie en vooral ook met betrekking tot frontrestauraties wordt het psychosociale aspect steeds belangrijker. Daarnaast speelt de ethiek ook een zeer belangrijke rol, ethiek en esthetiek zou je samen moeten voegen. Voor jezelf en ook om de patiënt te beschermen. Het blijft onze zorgtaak om alleen waar nodig te behandelen en om te voorkomen dat patiënten onnodig in de restauratieve cyclus belanden.

Dr. Paul de Kok studeerde tandheelkunde op ACTA en is erkend restauratief tandarts (NVVRT) op de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA), waar hij op verwijzing patiënten met restauratieve en esthetische problemen behandelt. Daarnaast is hij als onderzoeker gepromoveerd en verbonden aan de afdeling materiaalkunde van ACTA en was hij de afgelopen jaren universitair docent indirecte restauratieve tandheelkunde. Dr. De Kok heeft meerdere internationale en Nederlandse publicaties op zijn naam staan, is voorzitter van de wetenschappelijke commissie van de American Academy of Fixed Prosthodontics en reviewer voor de Journal of Prosthetic Dentistry. Hij is actief lid van meerdere wetenschappelijke verenigingen en hij geeft nationaal en internationaal regelmatig lezingen op zijn vakgebied.

Verslag door tandarts Nynke Tymstra voor dental INFO van de lezing van dr. Paul de Kok tijdens het congres Front van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z

Video: Floss ligatuur aanbrengen voor goede rubberdam isolatie

In deze video wordt gedemonstreerd hoe je eenvoudig een dubbele zelfsluitende floss ligatuur kan aanbrengen ter bevordering van een goede rubberdam isolatie.

/door Lees meer over: Partnervideo, Restaureren, Thema A-Z, Video | Podcast

Video: De afwerking van directe en indirecte composiet restauraties

In deze video wordt een methode gedemonstreerd hoe een optimale afronding van directe en indirecte composiet facings kan worden bewerkstelligd. Hierbij wordt de focus gelegd op een aantal oriëntatiepunten zoals de ‘hoeklijnen’, ‘incisale insnoeringen’ en de ‘buccale contour’.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen macro- en microstructuren (verticaal en horizontaal) in het tandoppervlak.

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z, Video
Direct of indirect restaureren de keuze is niet altijd zwartwit

Direct of indirect restaureren: de keuze is niet altijd zwart/wit

Tandarts Arend van den Akker kan zich niet meer voorstellen dat hij zonder scanner zou werken. De keuze om direct of indirect te gaan restaureren is door de komst van intra-orale scanners soms moeilijker geworden. De goede kwaliteit en efficiency van moderne scanners ten opzichte van de conventionele afdruk maken de keuze er niet makkelijker op. Verslag van zijn lezing.

Tandarts Arend van den Akker kan zich niet meer voorstellen dat hij zonder scanner zou werken. Hij hoopt iedereen aan het scannen te krijgen.

Intra-oral scanning en ‘single visit dentistry’ bieden hem enorme voordelen in de praktijk. De artificiële intelligentie is perfect, met een intra-orale scanner heb je de mogelijkheid om chairside te werken. Met deze technieken kun je heel veel doen, één van de mogelijkheden is bijvoorbeeld dat een kroon in één bezoek klaar kan zijn. Patiënten hoeven niet enkele weken te wachten tot de kroon klaar is. De anatomie van een kroon is eenvoudiger, maar functioneel en esthetisch. Arend van den Akker werkt al sinds 2006 volledig digitaal en weet niet anders meer. Hij hoeft geen noodkroon meer te maken en het scannen is ook erg prettig voor patiënten die last hebben van kokhalzen. Groot voordeel is dat je direct je fouten ziet en je het lab gewoon naar de praktijk kunt halen. Het is zelfs mogelijk 3-delige bruggen van Zirkonia in één dag te maken.

Voordelen scannen en ‘single visit dentistry’ voor het team

– Tijdbesparend
– Voorspelbaarder werken
– Meer controle over het proces
– Economisch gunstig

Nadelen

De leercurve en het vergt een aanpassing van de workflow.

Labside dentistry

Er zijn casussen die nog niet volledig chairside kunnen. In dat geval is het altijd mogelijk om met het laboratorium samen te werken, ook wel ‘Labside Dentistry’ genoemd.

– Extra eisen aan esthetiek
– Kronen bruggen welke worden opgebakken
– Complexe combinatiewerkstukken
– Implantaatbruggen

Door werken met het Sirona Connect portaal, worden de files naar het laboratorium verstuurd. Nadeel van een omzetting naar STL is wel het verlies van kleur en outline. Hierdoor is wel een verbinding naar ieder lab mogelijk.

Wat je ook maakt, een kroon, een (partiële) prothese, een frame, een splint:
‘’Het past als een speer’’ is de ervaring van Arend van den Akker.

Efficiënter werken

Digitaal werken geeft de mogelijkheid veel efficiënter te werken. Al gebruikt nu nog maar circa 15% van de tandartsen digitale afdruktechnieken. De ontwikkelingen gaan erg hard, de Primescan werkt met een Full arch nauwkeurigheid van 30 mu. Ter vergelijking: een mensenhaar is 50 mu. Het is een kwestie van tijd voordat de conventionele afdruktechnieken verdwijnen. De nauwkeurigheid is inmiddels voldoende om succes te garanderen in het klinisch proces.

Door de combinatie van een T-scan en een intra-orale scanner heb je de mogelijkheid de occlusie te vergelijken met de scan die je hebt gemaakt.

One-day implantologie kronen zijn met name geschikt voor tissuelevel implantaten. Voor bonelevel implantaten is het nog een ander verhaal. De kroon op het implantaat kan wel in huis gemaakt worden en met Atlantis Abutment Solutions is alles online te regelen.

CBCT meets Intra-Oral scan

Door de beelden van de CBCT-scan en intra-orale scan te combineren, zijn er veel mogelijkheden voor de implantologie en endodontologie. Ook voor de orthodontie, daar kan door de combinatie van CBCT en IO scanning de planning en behandelingen veel meer informatie bieden.

Bij de behandelmethode Align Bleach Bond, zet je de tanden eerst recht met aligners. Dan kun je de mallen gebruiken voor het bleken en als laatste stap volgt het restauratieve werk. Door deze methode kun je minimaal invasief werken, want door orthodontie voorkom je onnodig beslijpen. En de digitale planning met Smile Design is hiervoor onmisbaar en wordt er facial driven gewerkt.

Arend van den Akker studeerde tandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam van 1979 tot 1984. Na zijn afstuderen werd hij tandarts bij de Koninklijke Marine en daarna algemeen practicus bij Tandartspraktijk Berkenstraat in Alphen aan den Rijn met een speciale voorliefde voor de prothetische- en esthetische tandheelkunde. In 2009 verhuisde hij met zijn praktijk (inmiddels mede een verwijspraktijk voor esthetische tandheelkunde) naar Gezondheidscentrum Vitalis in Alphen aan de Rijn. Naast zijn werk als tandarts schrijft hij artikelen en is hij opinion-leader voor (inter)nationale organisaties gericht op esthetische tandheelkunde. Arend is lid van de DAED, is ISCD Certified CEREC Trainer en geeft diverse cursussen over prothetische en esthetische tandheelkunde in binnen- en buitenland.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Arend van den Akker tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
tandarts-materiaal

Samenwerking tandarts/keramist: It’s all about (the) preparation – Deel 2

Door een teamapproach worden patiënten het beste geholpen. Het is afhankelijk van de behandeling welk team je nodig hebt. De behandeling door de parodontoloog, orthodontist, endodontoloog, implantoloog, mondhygiënist en/of tandtechnicus wordt idealiter gecoördineerd door de (restauratief) tandarts. Verslag van de lezing van Patrick Oosterwijk en Maarten Bekkers (deel 2).

Lees ook: Deel 1: Samenwerking tandarts/keramist: It’s all about (the) preparation

Diagnose en indicatie op elementniveau

Bevindingen (diagnose) en aanbevelingen (indicatie) leiden ertoe dat we patiënten kunnen gaan behandelen. Tanden moeten langer meegaan dan de patiënt zelf: dat is de uitdaging waar we als tandarts mee te dealen hebben. Hoe groter de restauratie, hoe groter de kans op falen, d.w.z. dat het betreffende element niet tot het eind van het leven van de patiënt mee gaat.
Vaak wordt gezegd dat een endodontische behandeling een element verzwakt. Er blijkt echter dat het niet de endodontische behandeling is die het element verzwakt, maar dat de combinatie met een grote restauratie de tandverzwakking veroorzaakt. Daarnaast is er ook sprake van een aanzienlijke tandverzwakking wanneer we te maken hebben met uitgebreide 3- of meervlaksrestauraties.

Falen van elementen en/of fracturen willen we sowieso voorkomen. Bij subgingivale fracturen is het element in veel gevallen niet meer te redden.
Om het element op lange termijn te behouden is het gebruik van keramiek voor elementen met tandverzwakkende restauraties raadzaam, liefst voor een fractuur optreedt. Een onlay (overkapping van de knobbels) geeft meer evenredige verdeling van de spanning en (dus) duurzaamheid bij endodontisch behandelde elementen.

Slijtage

Met gebitsscans of -modellen kun je goed in kaart brengen hoe de slijtage zich ontwikkelt. Maar wanneer nou ingrijpen?
Slijtage is de enige tandziekte die je niet zelf kunt voorkomen. Het proces kan fysiologisch of pathologisch zijn.

Tandslijtage:

1. Fysiologisch

  • Passend bij leeftijd patiënt
  • Geen expositie dentine
  • Klachten afwezig

→ Monitoren

2. Fysiologisch / pathologisch

  • Wel slijtage geen expositie dentine
  • Sensitiviteit
  • Ongewenste gewoontes
  • Verwachtingspatroon van pijnklachten

→ Preventief beleid

3. Pathologisch

  • Expositie dentine
  • Sensitiviteit / pijn
  • Esthetische problemen
  • Functionele problemen
  • Progressieve slijtage

→ Restauratief en preventief beleid

Keuze voor composiet of een partiële kroon wordt voornamelijk gemaakt op basis van verzwakking van het element en het risico dat daarmee gepaard gaat op vitaliteitsverlies of zelfs om verlies van het element te voorkomen.
De behandelindicatie is afhankelijk van:

  • Grootte van de restauratie
  • Endodontische behandeling
  • Mate van slijtage

Restauratief tandarts Maarten Bekkers adviseert om een indirecte restauratie te indiceren wanneer bij een element sprake is van aanzienlijk integriteitsverlies. Wanneer we pas in een laat stadium een kroon indiceren zal het vaak voorkomen dat we enkel een onmogelijke kroon met een matige prognose kunnen vervaardigen.
Het doel is de integriteit van het element zo veel mogelijk te herstellen door de fractuurweerstand te minimaliseren met behulp van adhesieve technieken en door op indicatie te overkappen. Als er sprake is van een endodontische behandeling in combinatie met een 3- of meervlaksrestauratie overkapt tandarts Maarten Bekkers altijd.

Gebitsniveau

Het is belangrijk om uit te zoomen, zo ga je van elementniveau naar gebitsniveau. Wanneer kies je voor een uitgebreid behandelplan?

Wanneer een uitgebreid behandelplan?

Redenen zijn:

Uitgebreide restauraties

  • >5 elementen met tandverzwakkende situaties
  • Een diepe beet (3 mm overbite)
  • Afwezigheid van anterior geleiding en/of instabiele occlusie in combinatie met TMD gerelateerde klachten

De behandelplanning voor een restauratief behandelplan bestaat voor Maarten Bekkers uit 4 stappen:

  1. Kennis maken
  2. Informatie verzamelen en analyseren
  3. Digital Smile Design, esthetische try-in
  4. Presentatie behandelplan

Het ontbreken van anterior geleiding en/of occlusale stabiliteit kan zorgen voor TMD klachten. De kauwmuscalatuur wordt dan mogelijk overbelast wat in verband gebracht kan worden met:

  • Chronische hoofd-, nek- en faciale pijn
  • Spanning in de kaak
  • Falende splinttherapie
  • Chronisch gebruik pijnstillers
  • Milde kaakgewrichtspijn
  • Bruxisme / klemmen

Door het terugbrengen van de occlusale stabiliteit en anterior geleiding wordt direct een lagere spieractiviteit gemeten en na enkele weken zijn er ook minder klachten. Dit wordt gedaan door het inslijpen van de occlusie en vervolgens de articulatie.

Bij een diepe beet is vaak sprake van een constricted (of restricted) envelope of function. Door het ontbreken van bewegingsvrijheid van de beet kan dit tot overmatige slijtage, kaakklachten of andere problematiek leiden.
In dit soort gevallen is het raadzaam om de problematiek in een behandelplan te onderzoeken en de noodzaak van behandeling te bepalen.

Het bovenstaande komt uit de lezing van Maarten Bekkers. Hieronder volgt het verslag van het deel van Patrick Oosterwijk.

Diagnostiek

Het is cruciaal om het juiste verwachtingspatroon bij uw patiënt te creëren. Het blijkt dat wanneer artsen hun patiënten volledig informeren en betrekken bij hun beslissingen, dit verschillende positieve effecten heeft. Zo leidt gezamenlijke besluitvorming bij patiënten tot actievere deelname aan het verdere behandelproces, een betere inschatting van risico’s en een algehele hogere tevredenheid. Creëer daarom het juiste verwachtingspatroon bij uw patiënt.

Fail to plan is plan to fail

Het kijken naar het totaalplaatje is belangrijk voor de diagnostiek. Patrick Oosterwijk merkte dat hij vroeger veel op aannames werkte. Hierdoor ontstaat in veel gevallen miscommunicatie. Het is belangrijk is om alles goed te documenten. Voor een goede samenwerking met het laboratorium zijn de onderstaande zaken voor de diagnostiek van uitgebreide casussen noodzakelijk:

  • Lichtfoto aangezicht
  • Kleurbepaling, ook van de stomp
  • Intra-orale foto(‘s)

Overige wenselijke informatie voor de diagnostiek:

  • Uiteindelijk doel behandeling
  • Is er nog glazuur aanwezig
  • Is er recent een endodontische behandeling gedaan?
  • Klemt of knarst de patiënt
  • Wensen van de patiënt
  • Modellen oude situatie
  • Facebow
  • Video
  • Gezichtsscan
  • Individuele articulatie registratie
  • Leeftijd
  • Geslacht

De lijst voor de wenselijke input is langer dan die voor de noodzakelijke. Belangrijk hierbij is dat het wel praktisch haalbaar moet zijn. Voor de diagnostiek is er altijd een ontwerp die goedgekeurd moet worden. Hiervoor wordt een digitale of analoge wax-up gebruikt. Na goedkeuring kan ervoor worden gekozen om een pasfase in de mond van de patiënt te doen, deze kan worden toegepast voor prepareren maar ook na prepareren als een tijdelijke pasfase.

Waardoor remake indirecte werkstukken?

De grootste remake van indirecte werkstukken komt door een onjuiste kleur of pasvorm. Onder andere de kwaliteit van het omliggende licht speelt hierbij een rol. Is er daglicht? Is het bewolkt? Is er geen direct zonlicht? De uitkomst is daarnaast ook afhankelijk van:

  • Occulaire fysiologie
  • Veroudering retina
  • Visueel onderwijs

De classic shade kleurring is voor veel behandelaars de standaard kleurenring. Er wordt een onderscheid gemaakt in verschillende kleurgroepen:
A: Rood-bruin
B: Rood-geel
C: Grijs
D: Rood-grijs
Elke kleurgroep heeft dezelfde hue en binnen de groep zie je een vermeerdering in chroma. Er is geen relatie value, wat de Vitaplan 3D wel heeft. Hierbij vertegenwoordigen 1-5 de value niveau’s.

De 3D-masterkleuring kijkt naar Hue en chroma en dekt het volledig spectrum af, deze kleurring heeft daarom de voorkeur. Er vindt bij iedereen een kleurverandering plaats van het gebit door glazuur dat verandert door de jaren heen: het wordt dunner er translucenter. En zorgt voor vermindering van value (lichtere kleuren naar donkerder kleuren).

Kleurbepalen

Het gebruiken van een fotospectrometer kan een toegevoegde waarde zijn voor het bepalen van kleur. De optishade gecombineerd met Matisse software is een techniek die gebruikt kan worden voor het creëren van een recept voor het opbakken. Hierbij wordt de ondergrond zowel als de beschikbare ruimte en het te gebruiken materiaal meegenomen.

Digitalisering komt steeds meer voor in de praktijk, een scanner is hiervoor onmisbaar. De technieken zijn zo ontwikkeld dat een intra orale scan gecombineerd kan worden met een aangezichtsscan en eventueel een CBCT, daarbij kunnen de individuele articulatietrajecten worden vastgelegd (en gecombineerd met de andere scans) om op deze manier niet alleen de occlusie goed vast te leggen maar ook de vormgeving van de restauratie past bij iedere individuele patiënt (een voorbeeld hiervan is de ModJaw). Een groot voordeel van deze technieken is dat er veel voorspelbaarder wordt gewerkt en de esthetische verwachtingen kloppen met de haalbaarheid hiervan.

Daarnaast werkt het om de patiënt te motiveren een bepaald behandeltraject in te gaan.
Een pasfase van de mock-up voor prepareren is een leidraad voor hoe je gaat prepareren. Na het prepareren kan ook worden gekozen voor een pasfase. Je zou hiervoor kunnen gebruiken:

  • Eggshell provisional
  • Pasbrug PMMa
  • Transparante pasbrug

Lees ook:

Deel 1: Samenwerking tandarts/keramist: It’s all about (the) preparation

Patrick Oosterwijk is tandtechnicus sinds 1985 en tot 2012 was hij eigenaar van een allround tandtechnisch laboratorium met vestigingen in Utrecht, Amersfoort en in ACTA. Sinds 2012 is hij voor Elysee Dental verantwoordelijk voor de kennisoverdracht van tandtechnische oplossingen en processen richting tandartsen en tandtechnici. Hij is de contactpersoon voor verschillende tandheelkunde universiteiten waarvoor Elysee Dental het techniekwerk verzorgd. Vanuit deze positie draagt Patrick bij aan gedegen kennisoverdracht richting de studenten van de tandheelkundige opleiding. Naast het geven van lezingen over uiteenlopende onderwerpen verzorgt Patrick ook lezingen voor een grote Europese laboratoriumgroep.

Maarten Bekkers is afgestudeerd in 2008 aan de Radboud Universiteit te Nijmegen. Na zijn afstuderen werkte hij in verschillende praktijken en volgde hij congressen, cursussen en trainingen om zich te kunnen ontwikkelen op het gebied van de restauratieve en esthetische tandheelkunde. Begin 2015 werd Maarten erkend als specialist Restauratief Tandarts (NVVRT), in september 2015 werd hij tevens op Europees niveau erkend als Prosthodontist (EPA). In 2015 lanceerde hij zijn tandheelkundig behandelconcept ‘gaaf.care’ om complexe en/of esthetische cases op gestructureerde wijze voorspelbaar, tandweefselbesparend en duurzaam te kunnen plannen en uitvoeren. Maarten houdt zich in de praktijk voornamelijk bezig met de esthetische en restauratieve tandheelkunde. Tevens interesseert hij zich in implantologie en parodontale esthetische chirurgie.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Patrick Oosterwijk en Maarten Bekkers tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
tand - kapot - erosie

Directe restauraties in het front

Om tot een voorspelbaar eindresultaat te komen is gedegen kennis van de procedure, materialen en morfologie van belang. De voorkeur gaat uit naar voorspelbare en gestructureerde procedures die foutkansen zoveel mogelijk reduceren. Verslag van de lezing van tandarts Marta Ilik.

Layering

Een tand bestaat uit verschillende soorten tandweefsel en geen tand ziet er hetzelfde uit. Door te werken met layering, verschillende kleuren en lagen direct composiet, kan een esthetisch resultaat bereikt worden. Tandarts Marta Ilik is gespecialiseerd in esthetische tandheelkunde. Ze vertelt hoe jonger de patiënt is, hoe meer levendigheid er is in de tand: de interne structuren komen meer naar voren. Door te werken met layering is het doel een natuurlijke tand te imiteren met direct composiet.
Hoe de lagen van de layering techniek worden aangebracht is afhankelijk van de translucentie van het element. Marta Ilik maakt een onderscheid tussen:
– weinig of geen translucentie
– licht tot matige translucentie
– matige tot sterke translucentie

Factoren esthetisch fraai resultaat

Voor een esthetisch fraai resultaat blijkt dat de vorm van de tand het belangrijkste is, daarna is van belang:
– Kleur
– Structuur
– Translucentie
Hoe meer tanden gerestaureerd worden hoe kleiner de rol is van de factor kleur.

Tijdmanagement

Voor een mooi eindresultaat, werkt Marta Ilik altijd volgens hetzelfde protocol:

1. Initieel consult
2. Behandelplanning
3. Wax-up
4. Mock-up – Als de patiënt akkoord is, dan starten met behandeling
5. Procedures

Informatie verzamelen

Bij een initieel consult gaat Marta Ilik informatie verzamelen. Ook al is de patiënt verwezen voor de voortanden, er wordt altijd naar de gehele mond gekeken. Door haar visie om minimaal invasief te werken is een beugel vaak geïndiceerd. Bij elke patiënt wordt een fotostatus gemaakt en indien nodig nog röntgenfoto’s. Ook worden er met behulp van een scan studiemodellen van het gebit gemaakt.

Als de patiënt weg is gaat ze nadenken over een behandelplan. Doordat er lichtfoto’s zijn en soms ook filmopnames kan het goed geanalyseerd worden. Er wordt gekeken naar het gebit in verschillende posities. Past de hoeveelheid tand die zichtbaar is ook bij de leeftijd van de patiënt? Loopt de lachlijn mooi mee?

Smile design

Met behulp van een Smile design kan Marta Ilik de digitale behandelplanning maken. Door digitaal de lach en het gezicht te analyseren worden de juiste positie, vorm en stand bepaald. Deze uitkomst wordt overgezet naar een opwas op modellen. Een mediaanlijnverschuiving tot 4 mm is vaak niet heel storend, dit hoeft niet te worden aangepast. Esthetisch is het fraai dat het gingivaniveau van de hoektanden op hetzelfde niveau ligt als dat van de centrale incisieven. Bij de intake meet ze ook de breedte van de voortanden. Belangrijk is dat de mondhygiëne op een hoog niveau is.
Indien een tandvleescorrectie nodig is, wordt de gingivectomie gedaan aan de hand van de opwas. Na behandeling plaatst ze zelf de spalk en dan ook essix retainer.

Een behandelplan zonder orthodontie zou er zo uit kunnen zien:

  • Mondhygiëne
  • Opwas en mock-up
  • Extern bleken
  • Gingivectomie bovenfront
  • Composietveneers
  • Spalk bovenfront
  • Essix retainer

Wax-up

Een wax-up is nodig om vorm en functie uit te testen. De wax-up overbrengen naar patiënt heet de mock-up. Het overzetten van de mallen voor de mock-up doet Marta Ilik ook vaak met flow omdat ze dat preciezer vindt dan zelfuithardend tijdelijk vulmateriaal. Ze gaat pas door met de volgende stap als de patiënt akkoord heeft gegeven. Als de patiënt akkoord is kan gestart worden met de behandeling.

Indien extern bleken nodig is, moet er met de behandelplanning rekening mee worden gehouden: voor ongeveer 2 tot 3 weken kan dan minder goed aan tandweefsel gehecht worden. Voor de bleekbehandeling is het nodig om, indien mogelijk, zoveel mogelijk oud composietmateriaal buccaal te verwijderen . Dit kan gedaan worden met een hardstalen boor. Ondertussen kan, indien nodig, een gingivectomie met laser worden gedaan.

Een palatale mal, ook wel palatinale matrix genoemd, wordt gemaakt van putty, deze moet breed en dik genoeg zijn voor stabiliteit.
Op de bucco-insicale rand wordt de mal afgesneden, natuurlijk zo strak mogelijk.

Je gebruikt de mal om de palatinale vormgeving neer te zetten met een glazuur composiet. Door met de mal te werken heb je meteen de lengte, breedte, positie en articulatie voor het element staan. De approximale vormgeving volgt dan met een transparante strip uit de hand. Daarna wordt met verschillende composietkleuren en kleureffecten het buccale deel van het element hersteld. Hiervoor gebruikt Marta geen mal, maar wel de mock-up als referentie voor de buccale anatomie.

Kleur

Voor de kleurbepaling kan gekozen worden voor:

  • VITA shade guide
  • Individuele shade guide
  • Composiet try-in
  • Spectrofotometer

De VITA shade guide is meer voor porselein. Voor composietveneers is de composiet try-in op eigen tand de techniek die Marta IIlik gebruikt. Belangrijk is wel om te belichten, de kleur kan namelijk nog iets veranderen.

Polar eyes wordt gebruikt om de kleur goed te kunnen beoordelen. Door het filter op de camera te doen is het mogelijk interne structuren te zien.

Procedure

Behandelingen zijn altijd met verdoving en onder cofferdam.
Indien er een spalkje is dan moet die eraf, want anders is het niet mogelijk de cofferdam goed op de plek te krijgen. Er worden flossligaturen aangebracht om cervicaal goed te kunnen vrijleggen . Hierbij is het ook wel erg prettig voor de patiënt dat het verdoofd is.
Indien er nog composiet op de elementen zit, moet eerst het oude composiet worden verwijderd. De bevel moet echt wel 2 mm breed zijn en eindigen in dentine, zodat de breuklijn beter gemaskeerd kan worden.

Procedure II Bonding

Zandstralen is essentieel in de behandeling. Etsen is net altijd iets verder dan ze gaat behandelen. Dan ben je zeker van een goede adhesie en later geen verkleuringen.

Procedure II Tandfragment

Het kan zijn dat het tandfragment is bewaard na een trauma. Om het fraai te kunnen terugplaatsen is het advies van Marta Ilik om op zowel het fragment als op de tand een bevel aan te brengen. Door een puttymal te maken kun je het fragment goed positioneren voor het plaatsen.

Procedure II Glazuur frame

In het frame van de palatinale matrix komen verschillende lagen. De glazuur layer moet dun zijn, want anders heb je geen ruimte voor interne kleuren. Bovendien zorgt teveel glazuurkleur dat de tand ook te grijs gaat worden.
Wil je na afwerken nog een laag composiet aanbrengen dan moet je het composiet activeren door even wat modeling resin aan te brengen.

Procedure II Dentine Mamelons

Voor de interne laag wordt een dentine of body kleur gebruikt. Mamelons worden minder zichtbaar bij ouder worden. Het composiet wordt dakpansgewijs aangebracht en met dunne instrumenten. De interne laag komt niet bij de buitenranden, want daar zit glazuur. Tip van Marta Ilik is om van de insicale rand naar tand te werken voor een betere aansluiting. Met een kwastje kun je het composiet glad maken voor het te belichten. Hierop doet ze vaak modeling resing, bonding kan namleijk gaan verkleuren. Wil je stains aanbrengen dan zijn lichtfoto’s erg belangrijk.

Procedure II Anatomie

Stappen voor de buccale vormgeving:

1. Outline

a. Check met de mal; de randlijsten kun je aantekenen met een potlood
b. Randlijst verleggen met soflex; soflex rechtop oppervlak en naar je toe en je maakt dan snelle bewegingen van cervicaal naar incisaal.

2. Primaire anatomie: Randlijsten en incisale embrasures

3. Primaire anatomie: Buccale contour

a. Veel gemaakt fout is dat voortanden te bol zijn
b. Eva-hoekstuk maakt alleen maar verticale bewegingen en is heel prettig voor de cervicale afwerking van het composiet.

4. Secundaire anatomie

Macro textuur, vaak twee verticale groeven die Marta Illik ook wel Eifeltorens noemt. De mesiale Eifeltoren is net iets langer.

5. Tertiaire anatomie: micro textuur, horizontale lijnen.

Procedure II Polijsten

De finishing touch is een hoogglans van het composiet, om dit te bereiken worden eerst polijstrubbers gebruikt en daarna polijstpasta met polijstwiel.

Marta Ilik studeerde af in 2010 aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Sinds 2012 werkt zij in Amsterdam bij het Amsterdams Centrum Cosmetische Tandheelkunde (ACCT) waar zij gespecialiseerd is in esthetische en restauratieve tandheelkunde. Ze is bestuurslid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry (DAED). In 2015 is ze door de vakjury van de Nederlands-Vlaamse Vereniging voor Restauratieve Tandheelkunde officieel erkend als ‘restauratief tandarts’. In haar werk streeft zij ernaar zoveel mogelijk tandweefsel te behouden. Zo creëert zij een natuurlijke en gezonde basis voor de restauratie, die ze altijd zo mooi mogelijk wil maken. In haar minimaal invasieve behandelingen werkt Marta graag met composiet. Mooie restauraties in het front zijn haar specialiteit. Voor meer informatie : www.martailik.nl

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Marta Ilik tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
De keuze tussen directe en indirecte restauraties

De keuze tussen directe en indirecte restauraties

Wanneer kies je als tandarts voor een directe en wanneer voor een indirecte restauratie? De keuze voor een directe of indirecte restauratie is niet zwart-wit, het gaat om een grijs gebied. Voor grote restauraties gaat de voorkeur uit naar een indirecte restauratie. Er is nog weinig wetenschappelijke literatuur over het lange termijn resultaat van grote composietrestauraties. Verslag van de lezing van dr. Marco Gresnigt.

Direct composiet

Direct composiet in het front

Indicaties voor het gebruik van composiet in het front zijn:
– Het behandelen van relatieve kleine defecten
– Behandelingen bij jonge patiënten
– Temporisatie, bijvoorbeeld bij jonge patiënten waarbij implantologie nog geen mogelijkheid is
– Het behandelen van slijtage

Direct composiet in de zijdelingse delen

Indicaties voor het gebruik van composiet in de zijdelingse delen zijn:

  • Het behandelen van relatieve kleine defecten
  • Temporisatie
  • Het behandelen van slijtage

Eigenschappen van composiet in het front en in de zijdelingse delen

Het grote voordeel van composiet is dat het er minimaal invasief gewerkt kan worden. Daarnaast zijn de kosten vrij laag, neemt een behandeling vaak relatief weinig tijd in beslag en is de repareerbaarheid van het materiaal goed. Het realiseren van de juiste esthetiek, kleur en morfologie is meer uitdagend voor composiet dan voor keramiek. Composieten zijn tegenwoordig vaak erg translucent. Hierdoor krijgen ze snel een grijs uiterlijk. Het is belangrijk om een opake dentinecomposiet te gebruiken.
Het nadeel van het materiaal is de biocompatibiliteit, de degradatie en de levensduur. Composiet degradeert sneller dan keramiek en een optimale mondhygiëne is echt van belang.

Overleving directe composiet restauraties

Laske et al. (2016) voerde een retrospectieve studie uit naar de overleving van klasse II restauraties van 24 algemene praktijken. Er werden 222.836 restauraties geïncludeerd. De jaarlijkse failure rate was 4,9%. Ook hij concludeerde dat endodontisch behandelde elementen eerder verloren gingen en dat grote meervlaks-restauraties sneller verloren gingen (met name in het premolaargebied). Restauraties in molaren deden het minder goed.
De grootte van het defect is dus bepalend voor de keuze voor een directe of indirecte restauratie.

Keramiek

Indirect: front en zijdelingse delen

Het is wetenschappelijk goed onderbouwd om alleen nog maar te kiezen voor een partiële omslijping in plaats van een volledige omslijping. Voor amalgaamrestauraties moest de preparatie aangepast worden om te kunnen restaureren (macromechanisch). Tegenwoordig geldt dat andersom. Er kan zo minimaal invasief mogelijk gewerkt worden.
Lithiumdiscilicaat wordt tegenwoordig gebruikt voor indirecte restauraties en heeft als groot voordeel dat de cohesieve sterkte van het materiaal nog sterker wordt wanneer het bevestigd wordt door middel van immediate dentin sealing (IDS).
Van de Breemer et al. (2021) deed een in vivo studie naar de overleving van 765 partiële restauraties bevestigd met IDS, de gemiddelde observatieperiode was 53,5 maanden. De 5-jaarsoverleving was erg hoog (99,6%). Er is geen verschil in overleving tussen de vitale en niet-vitale elementen, het aantal vlakken van de restauraties en ook niet tussen inlays en onlays.
Dit laatste wordt ook bevestigd door een studie van Hofsteenge et al. (2020). In deze studie werden lithiumdiscilicaat inlays en onlays, bevestigd met en zonder IDS, met elkaar vergeleken. Alle elementen werden eerst verouderd en vervolgens belast. De restauraties die met IDS waren bevestigd deden het significant beter en de met IDS bevestigde inlays en onlays waren even sterk.

Immediate dentin sealing (IDS)

Het protocol voor het aanbrengen van IDS ziet er als volgt uit:

  • Etsen – 10 seconden
  • Primer aanbrengen (optibond FL)
  • Bonding aanbrengen (Optibond FL)
  • Polymeriseren
  • Aanbrengen glycerine gel
  • Polymeriseren

Indirect restauraties – Front

Voordelen van indirecte restauraties in het front zijn:

  • Hoge esthetische eisen
  • Duurzaamheid
  • Kan toegepast worden indien het gaat om meerdere restauraties maar ook wanneer het gaat om een enkele restauratie
  • Sterkte, er treedt minder snel chipping op
  • Na verloop treedt er bijna geen veroudering of degradatie op

Een kanttekening is dat het belangrijk is om met een goede tandtechnieker te werken.

Composiet of keramiek? Composiet én keramiek

Het gebruik van een combinatie van composiet én keramiek kan soms ook een uitkomst zijn, bijvoorbeeld bij een autotransplantaat waarbij alle vlakken gerestaureerd moeten worden. De palatinale zijde kan dan opgebouwd worden met composiet om vervolgens voor de buccale zijde een keramieke facing te maken (margin relocation).

Hechtprocedure keramiek

Voor een goede hechting moet het glazuur, het dentine, de IDS-laag en/of het (oude) composiet op de juiste manier behandeld worden, dit gaat als volgt:

  1. Isolatie door middel van cofferdam
  2. De buurelementen moeten beschermd worden, dit kan met matrix schildjes en/of teflontape
  3. Zandstralen van IDS laag 3 seconden
  4. Etsen glazuur en dentine:
    – Glazuur: 30 seconden fosforzuur
    – Dentine: 10 seconden fosforzuur
  5. Silaan aanbrengen op IDS-laag en oud composiet (+drogen)
  6. Primen van dentine: primer 15 seconden actief aanbrengen, 5 seconden drogen.
  7. Bonding aanbrengen.
  8. Het plaatsen van de indirecte restauratie met composiet
  9. Overmaat verwijderen en polymeriseren

Conclusies

  • Er zijn verschillende factoren van invloed op de keuze of je gaat voor keramiek of composiet. Beide opties moeten per patiënt overwogen worden.
  • Composiet is het minst invasief, het materiaal is goed repareerbaar en behandeling met composiet kost minder tijd en is goedkoper.
  • Keramiek is het meest voorspelbaar met betrekking tot esthetiek, kleur en morfologie. Daarnaast is het materiaal meer biocompatibel en minder degradatie-gevoelig.
  • De keuze tussen indirect en direct is een grijs gebied en patiënt- en tandartsfactoren spelen een rol bij de keuze.
  • Werk altijd zo minimaal invasief mogelijk.
  • Operator factor: train je vaardigheden.
  • Voor composiet in het front en de zijdelingse delen: train je vaardigheden en gebruik de juiste materialen, volg cursussen!
  • Voor keramiek in het front: zoek een goede tandtechnieker en zorg ervoor dat je de juiste hechtingsprocedure uitvoert.
  • Voor keramiek in de zijdelingse delen: de morfologie kan uitstekend hersteld worden, altijd partieel omslijpen.
  • Voor grote restauraties in de zijdelingse delen kan er vaak beter gekozen worden voor keramiek.

Marco Gresnigt is in 2005 cum laude afgestudeerd aan de Rijksuniversiteit
Groningen. In januari 2012 is hij gepromoveerd op de adhesieve bevestiging van facings. Hij is werkzaam op het centrum voor bijzondere tandheelkunde in het Martini Ziekenhuis Groningen waar hij restauratieve en esthetische behandelingen uitvoert met behulp van een operatiemicroscoop. Op de universiteit van Groningen is hij het hoofd van de restauratieve tandheelkunde en biomaterialen, verricht onderzoek op het gebied van de restauratieve/adhesieve tandheelkunde en doceert hij de esthetische en reconstructieve tandheelkunde op kliniek. Hij heeft meerdere promovendi en publiceert in internationale tijdschriften (>40 peer reviewed artikelen) met name op het gebied van de adhesieverestauratieve tandheelkunde. Hij geeft zowel nationaal als internationaal lezingen en cursussen op het gebied van esthetische en adhesieve tandheelkunde via www.summitdentistry.nl Hij heeft meerdere prijzen gewonnen zoals de GC world clinical case award, Smile award, EAED innovationaward en verschillende wetenschappelijke prijzen. Hij was voorzitter van de internationale Bio-Emulation groep en is global ambasadeur van SlowDentistry.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van dr. Marco Gresnigt tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.

Lees ook: Summit Research: stichting voor restauratief tandheelkundig onderzoek
Bij de opleiding Tandheelkunde in Groningen doen wij veel praktisch restauratief onderzoek waar tandartsen echt wat aan hebben in de dagelijkse praktijk. Via onze stichting Summit Research krijg je onze nieuwste onderzoeken, gepresenteerd door onze eigen onderzoekers.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
3D printen in de tandheelkunde. Waar hebben we het eigenlijk over?

3D-printhars voor opbeetplaatjes hebben vergelijkbare biocompatibiliteit als conventionele hars

Occlusale spalken gemaakt met 3D-geprinte harsen vertoonden een vergelijkbare biocompatibiliteit met conventionele biocompatibiliteit in een studie die is gepubliceerd in het Journal of Dentistry. Een van de vier geteste nieuwe harsen was echter cytotoxisch op menselijke gingivale fibroblasten. Het onderzoek ondersteunt het gebruik van 3D printen, maar stelt dat voorzichtigheid en verdere tests vereist zijn.

Nieuwe materialen

Digitale tandheelkunde zit de laatste jaren in de lift. Nieuwe materialen voor digitale tandheelkunde blijven op de markt verschijnen, en zo zijn ook nieuwe afdrukharsen ontstaan. 3D-printen is een alternatief voor het gebruik van gefreesde materialen. Hoewel nieuwe materialen toegankelijker en betaalbaarder zijn geworden, is er weinig onderzoek gedaan naar hun biocompatibiliteit en of ze schadelijk zijn voor de mondholte.

Harsplaatjes vergelijken

Het doel van een studie door onderzoekers in Spanje was om de cytotoxiciteit van vier verschillende dentale spalkharsen op menselijke gingivale fibroblasten te evalueren en te vergelijken. Hiervoor maakten ze veertig gestandaardiseerde harsplaatjes en -extracten met behulp van de drie nieuwe harsen Keysplint Soft (Keystone Industries), NextDent Ortho Rigid (3D System) en Freeprint Splint (Detax), en conventionele acrylhars Orthocryl (Dentaurum).

Verschillende testen

Vervolgens werden menselijke gingivale fibroblasten (hGF’s) geïsoleerd uit gingivale weefsels. Gedurende 24, 48 en 72 uur werden hGF’s blootgesteld aan verschillende verdunningen van de vier tandharsen. In de controlegroep werden de fibroblasten opnieuw gesuspendeerd in een volledig groeimedium zonder rode fenol en uitgeplaat. Verschillende biologische tests, waaronder MTT-bepalingen (met 5-difenyltetrazoliumbromide) en colorimetrische tests die werden gebruikt om de metabolische activiteit van cellen te meten, werden uitgevoerd op de fibroblasten en harsen.

Cytotoxiciteit van hars

Bij 1-op-4 verdunning van het tandheelkundige materiaal had geen enkele hars invloed op de metabolische activiteit van de cel in vergelijking met de controles. Bij een 1-op-2 verdunning vertoonde Freeprint Splint echter een hogere cytotoxiciteit na 24 en 72 uur. De andere harsen hadden op geen enkel moment invloed op de biocompatibiliteit van cellen, schreven de auteurs. Dit ondersteunt het gebruik van deze 3D-geprinte materialen.

Beperkingen van het onderzoek waren onder meer een gebrek aan gedetailleerde informatie over de samenstelling van de harsen als gevolg van octrooi- en privacyrechten. Ook ontbraken er andere studies om de resultaten mee te kunnen vergelijken.

Veiligheid verifiëren

Deze studie wordt verondersteld de eerste te zijn die de toxiciteit van 3D-printharsen voor opbeetplaatjes onderzoekt, schreven de auteurs. De ontdekte cytotoxiciteit van een van de harsen suggereert dat meer studies nodig zijn om de veiligheid van de nieuwe harsen verder te valideren.
“Ondanks dat ze ISO (International Organization for Standardization) gecertificeerd zijn, zijn onafhankelijke cytotoxiciteitsstudies nodig om de veiligheid van deze materialen te verifiëren”, schreven de auteurs.

Bron:
Journal of Dentistry

/door Lees meer over: 3D-printen, Restaureren, Thema A-Z
Video Casuspresentatie – Mal praxis

Video: Casuspresentatie – Mal praxis

In deze video van de NVVRT worden de mogelijkheden en uitdagingen bij het gebruik van verschillende mallen en matrijzen in de mondzorg besproken. Daarnaast ook een introductie van een gefreesde mal voor het nauwkeurig en snel overzetten van een digitale set-up naar composiet in de mond.

Een gefreesde mal om het gebit in een keer op te bouwen met composiet kan gebruikt worden als gevolg van bijvoorbeeld slijtage, lange termijn testfase of voor vormherstel van elementen vóór orthodontie. Bestaande mallen zijn de siliconen mal, putty mal en dieptrek mal. De nieuwste mal is de Bart mal. Aan de hand van klinische situaties worden de verschillende mallen besproken.

Bekijk hieronder de gehele casuspresentatie:

Bron:
Bart Jansen, NVVRT

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Video Restauratieve casuspresentatie - klinische foto's

Video: Restauratieve casuspresentatie

In deze video worden aan de hand van verschillende klinische situaties behandelingen met telescoopprotheses getoond. De tandheelkundige anamnese, behandelalternatieven, definitieve behandeling en prognose worden met behulp van klinische foto’s in beeld gebracht.

In de casuspresentatie worden verder ook de patiëntevaluatie en reflectie op de behandeling besproken.

Bekijk hieronder de gehele casuspresentatie:

Bron:
Joris Peeters, NVVRT

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Restaureren, Thema A-Z