Dekking aanvullende mondzorgverzekering 2019 verder ingeperkt

De aanvullende pakketten voor verzekering van tandarts en orthodontist worden vanaf 2019 versoberd. De trend van de laatste jaren, dat de pakketten steeds verder versoberen, zet dus door.

Aanvullende verzekering tandarts en orthodontist

Mondzorg wordt in 2019 fors ingeperkt op polisvoorwaarden. Zo stelt Avéro Achmea een wachttijd in voor orthodontie kinderen (waar voorheen geen sprake was van wachttijd). Ditzelfde geldt voor Zilveren Kruis en Menzis (die ook de tandartsvergoeding heeft versoberd). Stad Holland voert op haar beurt een plafond in bij de maximale vergoedingen. Bij Ohra en Nationale-Nederlanden gaat de vergoeding van 100% tot €1000 en 100% tot €2000 naar 75% tot €1000 en 75% tot €2000.

Independer maakte een overzicht van de wijzigingen in aanvullende dekkingen voor de tandarts en orthodontist, zie de datamonitor zorgverzekering 2019.

Ook aanvullende dekkingen voor fysiotherapie en alternatieve geneeswijzen gaan omlaag.

 

/door Lees meer over: Thema A-Z, Zorgverzekeringen
Brug of implantaat: werk in uitvoering

Brug of implantaat: werk in uitvoering

De keuze welke oplossing het meest geschikt is voor de opvulling van een diasteem ter grootte van één enkel element, komt regelmatig voor in de dagelijkse praktijk. Indien de voorkeur uitgaat naar een vaste voorziening dan zijn er drie mogelijkheden: etsbrug, conventionele brug of een implantaat gedragen kroon. Hoe ziet de klinische procedure van deze drie opties eruit?

Etsbrug

Het voordeel van een etsbrug is dat er niet of nauwelijks aan de buurelementen geslepen hoeft te worden. Het nadeel, daarentegen, is de levensduur: er moet rekening mee gehouden worden dat een etsbrug ongeveer 8 jaar mee gaat. Het vormen van de weke delen is een van de grootste uitdagingen bij het vervaardigen van een etsbrug. Hierbij is het goed om te beseffen dat een papil geen ‘puntje’ is maar bestaat uit een buccale papil, een col en een palatinale papil.

Pontic ontwerp en vormgeving van de weke delen

De pontic moet de weke delen zodanig steunen dat dit tot een esthetisch fraai resultaat leidt. Wanneer er te weinig volume aan weke delen is dan kan er eerst een soft tissue graft uitgevoerd worden. Hiervoor kan autoloog weefsel uit het palatum gebruikt worden. De genezings- en de maturatiefase na het uitvoeren van een soft tissue graft neemt ongeveer 3 maand is beslag. Daarna kan er een definitieve afdruk gemaakt worden en tot die tijd wordt er dus een tijdelijke voorziening geplaatst. Voor een mooi esthetisch resultaat heeft de pontic een ovale vorm nodig (ovate pontic design). Daarnaast heeft de overgang van de pontic naar de vleugel een minimale dikte nodig van 1 millimeter. Als de occlusie of articulatie deze ruimte niet toelaat, moet er ruimte gecreëerd worden door iets aan het element te slijpen.

Materiaalkeuze en hechting

Het voordeel van zirconia is dat dit materiaal erg sterk is. Het nadeel is dat zirconia niet adhesief gecementeerd kan worden. Het laten aanbrengen van een klein laagje veldspaatporselein aan de binnenzijde van de vleugel kan dit probleem oplossen. Als hiervoor gekozen wordt dan gaat de hechtprocedure als volgt:

  • Etsen keramiek (60 seconden met 9,5% HF)
  • Silaan aanbrengen
  • Adhesief cementeren met composiet

Conventionele brug

Bij het vervaardigen van een conventionele brug moet er rekening mee gehouden worden dat de pasvorm betrouwbaarder is dan de hechtsterkte van het cement. Daarnaast is een nauwkeurige preparatie van belang voor een goede pasvorm.

Materiaalkeuze

Ook voor een conventionele brug is zirconia een goede keuze. De tandarts is zich er echter niet altijd van bewust dat er veel verschillende producten van zirkonia op de markt zijn. Zowel ZirkonZahn, Noritake, 3M Espe als Amann Girrbach hebben verschillende soorten zirkonia die variëren qua sterkte. Het is daarom van belang om met de tandtechnieker te overleggen voor welk soort er gekozen moet worden.

Afdrukken

Na de preparatie worden er bij voorkeur twee retractiedraadjes per element aangebracht voordat de afdruk of de scan gemaakt wordt. Voor de dikte van de gingiva ter plaatste van de pontic is 2-3 millimeter genoeg. De dikte kan eenvoudig opgemeten worden met een endo-vijl. Wanneer er genoeg weefsel aanwezig is, kan de gingiva eventueel gecorrigeerd worden zodat de zenit goed komt te liggen.

Plaatsen

Nadat de conventionele brug gepast is, moet deze gereinigd worden met een etsgel vanwege de contaminatie met speeksel. Voor het cementeren kan worden gekozen uit een licht uithardende glasionomeercement (kunsthars gemodificeerd glasionomeercement, Ketac cem plus) of een composiet cement (Panavia).

  • Een glasionomeercement is licht uithardend tot de gelfase en er is geen aparte conditioner nodig. Daarnaast vindt er de fluoride afgifte plaats en leidt het niet tot postoperatieve gevoeligheid. De hechtsterkte is 8-12 MPa.
  • Een composietcement is chemisch en licht uithardend. Hiervoor moet wel een primer gebruikt worden en in sommige gevallen moet ook het glazuur geëtst worden. Zirkonia moet bij gebruik van composiet cement voorbehandeld worden. Voor dit cement geldt dat er alleen de eerste maanden sprake is van fluorideafgifte. Daarnaast is het onbekend of dit cement invloed heeft op postoperatieve gevoeligheid. De hechtsterkte na 1 jaar is 15 MPa. Wanneer er een composietcement gebruikt wordt, kan er gebruik gemaakt worden van een mechanische (zandstralen met aluminiumoxide) of chemische (Tribochemical silica coating) oppervlakte voorbehandeling. Dit zou moeten bijdragen aan de duurzaamheid van de hechting van composietcement aan zirkonia.

Voordat de brug geplaatst wordt, moet er retractiedraad aangebracht worden om de preparatie. De preparatie wordt gezandstraald en het (metaal-)keramiek wordt voorbehandeld  (ontvetten, desinfecteren, silaniseren).

Implantaat

Voordat het implantaat geplaatst wordt, kan de positie van het implantaat virtueel gepland worden. Dit wordt gedaan door de intra-orale scan te koppelen aan de beelden van de CBCT scan. De positie van het implantaat kan zo nauwkeurig bepaald worden aan de hand van het botvolume en de omliggende anatomische structuren. Vervolgens kan er een boorsjabloon gemaakt worden die de positie van het implantaat waarborgt.

Implantaat plaatsen

Het is sterk aan te raden om (wanneer mogelijk) het verloren element te laten extraheren door degene die het implantaat plaatst. Het implantaat wordt met behulp van het boorsjabloon geplaatst. Wanneer er een tijdelijke voorziening geplaatst wordt dan is het van belang dat de pontic de volledige ruimte voor de definitieve kroon ondersteunt. Drie maanden na plaatsen, kan er een afdruk gemaakt worden voor de definitieve kroon.

Materiaalkeuzes

  1. Zirconia of titanium interface abutment

De voorkeur gaat uit naar een titanium-titanium abutment interface omdat uit onderzoek is gebleken dat er sprake is van meer slijtage bij zirconia-titanium interface abutment.

  1. Materiaal en peri-implantair weefsel

De tweede keuze die gemaakt moet worden is het materiaal van het gedeelte van de kroon die in contact staat met het peri-implantaire weefsel. Omdat lithium disilicaat het meest biocompatibel is, gaat hier de voorkeur naar uit.

  1. Gecementeerd versus verschroefd

Beide opties hebben hun nadelen. Bij cementatie worden vooral biologische problemen gezien en bij verschroefde kronen worden vaker technische problemen gezien. Omdat technische problemen makkelijker op te lossen zijn, gaat hier de voorkeur naar uit.

Martijn Moolenaar is tandarts/implantoloog, prosthodontist en eigenaar van het Dental Design Center in Blaricum. Hij studeerde tandheelkunde op ACTA waarna hij zich specialiseerde in de esthetische restauratieve tandheelkunde en implantologie. Ook is hij sinds 2005 als specialist geregistreerd bij de NVOI. Hij is actief lid van de AES (Am. Equilibration Society), de AAFP (Am. Ac. for Fixed Prosthodontics), de EAED en van een internationale studiegroep op het gebied van esthetische tandheelkunde en implantologie. Tevens is hij bestuurslid van de NVVRT. Martijn Moolenaar geeft veel lezingen en workshops in zowel binnen- als buitenland op het gebied van de esthetische tandheelkunde en implantologie.

Verslag door Marieke Filius, tandarts, voor dental INFO van de lezing Martijn Moolenaar tijdens het congres Restauren2018 van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
IGJ streng bij controles hepatitis B: juridische zaken om rekening mee te houden

IGJ streng bij controles hepatitis B: juridische zaken om rekening mee te houden

De Inspectie Gezondheidszorg & Jeugd (IGJ) heeft eind oktober 2018 aangekondigd toezichtsbezoeken af te zullen leggen bij minimaal 30 mondzorgpraktijken om te controleren of behandelend personeel is ingeënt tegen hepatitis B. IGJ heeft inmiddels een toezichtskader gepubliceerd en de eerste toezichtsbezoeken zijn inmiddels uitgevoerd.

Bij dergelijke toezichtsbezoeken rijst veelal de vraag welke maatregelen IGJ kan opleggen. Kan IGJ bovendien een eventueel door haar genomen besluit openbaren? Enkele juridische zaken waar u als mondzorgpraktijk rekening mee kunt houden.

Toetsingskader

IGJ ziet toe op de naleving door zorgaanbieders van wettelijke normen en veldnormen. Om inzichtelijk te maken waarop IGJ bij deze betreffende controle toetst, heeft zij een toetsingskader gepubliceerd. Uit het toetsingskader blijkt dat de veldnormen waar IGJ aan toetst, in dit geval voortvloeien uit de KNMT-richtlijn infectiepreventie in mondzorgpraktijken en uit de Landelijke RIVM-richtlijn Preventie transmissie van Hepatitis B van medisch personeel naar patiënten. De wettelijke normen waaraan getoetst wordt komen onder meer voort uit de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz).

Maatregelen

IGJ heeft aangekondigd dat medewerkers die niet beschermd blijken te zijn tegen hepatitis B, geen behandelingen meer mogen uitvoeren tot het moment waarop ‘dit geregeld is’. Dat klinkt logisch: niet beschermde zorgverleners kunnen immers een gevaar zijn voor collegae en patiënten. Tussen ‘beschermd’ en ‘niet beschermd’ tegen hepatitis B, ligt echter een grijs gebied dat wordt ingevuld door de veldnormen. Vragen die daarbij rijzen zijn: ‘wanneer is iemand afdoende beschermd tegen hepatitis B?’ en ‘welke personeelsleden vormen een risico of lopen een risico?’ en ‘kan van medewerkers die 20 jaar in dienst zijn nog wel verwacht worden dat zij hun vaccinatieboekje direct kunnen tonen?’. Vragen waarover behoorlijk gedebatteerd kan worden.

De maatregel dat medewerkers geen behandelingen meer mogen uitvoeren, gaat daarnaast behoorlijk ver. Wat indien opeens de helft van de mondzorgpraktijk daardoor wordt ‘lamgelegd’? Het is de vraag of IGJ een dergelijke beslissing juridisch wel kan nemen.

Openbaarmaking

Een ander element om rekening mee te houden, is het ‘actieve openbaarmakingsbeleid’ van IGJ. Toezichtsrapporten, met daarin informatie over de specifieke mondzorgpraktijk, worden nadat zij door IGJ definitief zijn vastgesteld in beginsel actief geopenbaard via haar website. Nieuwswebsites pikken deze informatie veelal op, waardoor dit nieuws snel breed wordt verspreid. In beginsel is met het openbaren van toezichtsinformatie – in het kader van voorlichting van het publiek – niet zoveel mis, maar het belang bij openbaarmaking moet wel in verhouding staan tot het nadeel dat de mondzorgpraktijk hierdoor leidt. Veelal blijkt dat mondzorgaanbieders openbaarmaking ervaren als een zwaardere ‘sanctie’, dan de maatregel door IGJ zelf. Indien een mondzorgpraktijk openbaarmaking wenst tegen te houden, dient de praktijk daar snel juridisch tegen te ageren: IGJ maakt dergelijke informatie openbaar na 3 weken na de vaststelling van het rapport en soms nog eerder. Ben daar dus waakzaam op.

Voorbereiding op een toezichtsbezoek

Tot slot dient u een toezichtsbezoek goed voor te bereiden. Dat geldt voor toezichtsbezoeken door IGJ, maar ook voor controles door bijvoorbeeld de NZa of de Autoriteit Persoonsgegevens. Onderstaande regels kunnen u bij uw voorbereiding helpen.

  1. Ontvang de toezichthouder(s) bij voorkeur in een besloten ruimte waar geen dossiers of documenten aanwezig zijn. Vraag de toezichthouders naar hun legitimatiebewijzen en maak daarvan (desnoods met een telefoon) een kopie.
  2. Toezichthouders mogen in beginsel documenten inzien en daar kopieën van maken. Ook digitale documenten. Correspondentie tussen een zorgaanbieder en een advocaat is evenwel geprivilegieerd en vertrouwelijk en valt hierbuiten.
  3. Ook toezichthouders moeten de privacywetgeving in acht nemen. Zij mogen alleen van haar bevoegdheden gebruik maken als dat noodzakelijk is en in verhouding staat tot het te onderzoeken controledoel.
  4. Beantwoord vragen kort en bondig. Vertel niet uit uzelf meer dan dat er wordt gevraagd. Geef geen antwoord op vragen die u niet goed begrijpt, met een complex karakter of ten aanzien van zaken die u niet zeker weet. Vraag de toezichthouders in dat geval de vragen op schrift te stellen zodat u daar later schriftelijk op kan reageren of, als dat niet kan, antwoord dan dat u het niet zeker weet en daar nu geen concreet antwoord op kan geven.
  5. Vraag na afloop om een overzicht van hetgeen de toezichthouders hebben gekopieerd (indien u de kopieën niet zelf heeft gemaakt), van de personen die zij hebben gesproken en vraag om een kopie van de verslagen van die gesprekken. Let ook op de formulering van een verslag, het maakt bijvoorbeeld uit of daarin staat dat u heeft verklaard dat een bepaald document er niet is of dat dit document tijdens het toezichtbezoek niet kon worden getoond.
  6. Indien u twijfelt over welke (medische) informatie u mag of moet verstrekken, welke vragen u moet beantwoorden of op welke wijze u een grondig verslag maakt van het toezichtbezoek, heeft u het recht u te laten bijstaan door een advocaat, bij voorkeur één die gespecialiseerd is in de zorg. Dat geldt ook in het geval de toezichthouders naar aanleiding van het toezichtbezoek besluiten sancties te treffen jegens u of uw praktijk.

Door:
Ralph Tak en Daniël Post – advocaten, zorgmakelaars en juridisch adviseurs bij Eldermans|Geerts

/door Lees meer over: Inspectie, Ondernemen, Thema A-Z, Wet- en regelgeving
Eric-van-der-Winden

‘De tandtechniek heeft ingeboet aan kwaliteit’

Eric van der Winden is bijna veertig jaar tandtechnicus, leidt jongeren op in het vak en geeft lezingen in binnen- en buitenland. dental INFO sprak met hem over zijn jarenlange ervaring en de ontwikkelingen in het vakgebied. De huidige stand van zaken baart hem zorgen.

Kun je je voorstellen?

“Ik doe dit werk al sinds mijn zeventiende. Een buurman was tandtechnicus en heeft me enthousiast gemaakt voor dit beroep. Ik ben samen met zo’n twintig andere schoolverlaters begonnen aan een interne opleiding bij ATL in Amsterdam. Na een aantal weken kreeg je een examen en daarna kreeg je te horen of je wel of niet verder mocht met de opleiding. Ik heb dat examen nog heel lang bewaard en eerlijk gezegd had ik mij zelf op basis van die resultaten niet aangenomen. Maar ze hadden het wellicht toch goed gezien, uiteindelijk bleek het vak heel goed bij me te passen.

Na ruim 2,5 jaar ben ik gaan werken bij tandarts Mees Burgers in Heemstede en daar heb ik ontzettend veel geleerd. Ik was de enige werknemer in het lab, dus ik moest alles zelf leren.”

Je maakte voor die tandarts kronen en dergelijke?

“Ja, ik maakte al het keramiekwerk: kronen en bruggen. In die tijd was het nog allemaal goud en porselein. Later deelde zijn praktijk een ruimte met de praktijk van Jan Pameijer en hun nascholingscentrum. Dat was voor mij een geweldige leerschool. Ik zag daar heel veel tandartsen en heb veel met patiënten gewerkt. Ik heb dat elf jaar gedaan. Daarna heb ik acht jaar een eigen bedrijf gehad, een laboratorium. In 2001 heb ik het bedrijf verkocht aan Wiboud van Limburgh, maar ben er wel blijven werken. Het is in de loop der jaren uitgebreid tot zeven werknemers. Inmiddels is dat overgenomen door Excent tandtechniek, dus we maken nu deel uit van een groter geheel. Ik begeleid nu anderen, niet alleen in de eigen praktijk, maar ook in de andere filialen.”

Dus je leidt nu alleen nog anderen op?

“Nee, ik doe dat er allemaal naast. Ook ben ik vestigingsmanager, dus ik heb een druk bestaan. Het mensen opleiden gebeurt allemaal tijdens het werk. Ik controleer en bespreek dingen, maar ik behandel ook de hele dag door patiënten. Ze komen een halve dag bij me en dan maak ik mijn product. Dat kan een enkele voortand zijn, maar ook een heel groot werkstuk. Ik maak alleen constructies die vast in de mond gezet worden en implantaatwerk, geen protheses die je uit kunt nemen. Geen kunststofonderdelen, alleen keramiek en onderstructuren.

Daarnaast geef ik nog allerhande lezingen. Dat doe ik eigenlijk al vanaf 1986.”

Heb je een bepaald specialisme?

“Vorm, functie en esthetiek. Maar misschien is mijn specialisme wel, dat mensen denken dat ik het kan overbrengen. Ik heb er ook een prijs mee gewonnen, we zijn ooit het beste leerbedrijf geweest. Ik ben ook nog gastdocent op Tufts University in Boston. Als je dan een keer in de buurt bent, kun je een gastcollege geven. Ik vind die internationale contacten erg leuk. Sinds 1996 ben ik ook lid van Oral Design. Dit is een nonprofit-organisatie van internationale tandtechnici, geleid door de Zwitser Willi Geller. We komen bij elkaar om kennis en vriendschap te delen en organiseren eigen congressen.”

Wat speelt er op het ogenblik in je vakgebied?

“Wat mij echt opvalt, is dat er steeds minder tandartsen zijn met een solopraktijk. Je ziet steeds meer grote groepen tandartsen ontstaan. De jonge tandartsen, waaronder veel vrouwen, willen vaak niet fulltime werken en een eigen bedrijf hebben. Ze sluiten zich aan bij zo’n grote groep. In die groepen zijn erg veel wisselingen, de continuïteit is dus niet groot. Voor patiënten is dat onrustig en het gaat niet altijd om kwaliteit in die groep. Het is een wereldwijde ontwikkeling, maar ik ben er geen groot voorstander van.

Ik zie sowieso het algehele niveau tandheelkunde en tandtechniek langzaam naar beneden gaan. Ook dat is een wereldwijd ding, mede ook door CAD. Met CAM heb ik minder moeite.”

Biedt CAD/CAM juist geen voordelen?

“Absoluut, maar het moet een toegevoegde waarde hebben. Voor sommige mensen is het een soort van ideaal. Digitalisering is zeker niet de oplossing van alle problemen. Ik zie dat mensen steeds minder handvaardig worden. De handigheid ontbreekt om dingen nog op te lossen. Ze verwachten dat de computer en de muis de oplossingen gaan bieden. Zover zijn we niet.

Er is een periode geweest waarin gedacht werd dat alles digitaal kon. Jonge mensen werd niet meer geleerd te modelleren. Nu we allemaal weten dat we het modelleren nog niet los kunnen laten, zijn de mensen die dat kunnen niet meer te vinden. Ook dat is een wereldwijd probleem.”

Jij vindt dat het niveau van de opleiding omlaag aan het gaan is?

“Ja, dat kan niet anders. Het hele vak heeft ingeboet aan kwaliteit. Het is gewoon een trend over de hele linie. We gaan steeds minder bakken, steeds meer monolitisch werken, waardoor het werk gewoon minder fraai wordt. De ouderen kunnen nog wel modelleren, maar als je het een paar jaar niet doet, dan daalt het niveau. Op termijn zal het waarschijnlijk helemaal niet meer nodig zijn, als computers echt 3D-mogelijkheden krijgen. Nu werken we nog op een plat scherm en is het lastiger.

Ik heb hier in 2012 al voor gewaarschuwd. Ik heb niets tegen goedkope Chinese kronen. Mensen moeten iets te kiezen hebben. Maar als we massaal de kiezen naar lageloonlanden sturen, dan zal de markt krimpen en dat gebeurt ook. We gaan dan misschien terug van 3.500 tandtechnici naar 2000, ik noem maar wat. Als we dan op een dag bedenken dat we ze toch liever uit Nederland halen, dan zijn er geen mensen meer die dit kunnen. Dan gaan we klagen dat de kwaliteit niet goed is.”

Zijn er daarnaast nog technische ontwikkelingen waardoor het vak anders is geworden?

“Ja, de materialen zijn anders geworden. En we zijn de materialen anders gaan gebruiken. Dat vind ik een groot voordeel van ervaren zijn. Ik kan de nieuwe materialen met oude technieken combineren. En ook omgekeerd, de oude materialen met nieuwe technieken. De ontwikkelingen gaan steeds door. Ik hoop dat we bepaalde materialen van nu over tien jaar niet meer zullen gebruiken. Dan doel ik met name op zirkonia. Zirkonia is een basismateriaal ter vervanging van metaal. Het is op zich een heel mooi materiaal, maar heeft wat nadelen die pas na een aantal jaren duidelijk werden. Als je het op de traditionele manier gebruikt, loop je een groot risico op breuk. Daarom heb ik nieuwe technieken bedacht en daar hebben we goede resultaten mee.

Materialen zijn continu in beweging. Twintig jaar geleden hoorde ik al dat je met lichaamseigen materialen weer tanden zou kunnen maken. Dat wil zeggen met DNA tanden laten groeien en deze dan implanteren. Toen dacht ik, dat er over een aantal jaar misschien geen kronen meer gemaakt zouden worden. Er zitten echter zo veel haken en ogen aan, bijvoorbeeld of je wel je eigen materialen mag kweken en dat dan weer mag implanteren in het lichaam. Daar hoor je op het ogenblik niets meer over.”

Heb je tips voor andere tandtechnici?

“De wil om echt veel beter te worden, zie ik minder terug dan vroeger. Ik heb vroeger ongelooflijk veel geoefend om beter te worden. Nu willen mensen wel naar een cursus, maar niet ’s avonds of in het weekend. Dus er is wel wat veranderd. Ik coach veel mensen en probeer ze te motiveren om een stap te zetten. Je zou willen zien, dat mensen heel goed willen worden, simpelweg omdat het heel fijn is om mooie dingen te maken. Daarnaast geven smartphones heel veel afleiding. Het past niet bij goed bakken, want je hebt heel veel concentratie nodig om dit goed te kunnen doen.”

Hoe zie jij je toekomst?

“Als ik gezond blijf, dan wil ik dit nog heel lang volhouden. Ik heb het naar m’n zin met wat ik doe. Ik vind het leuk om mensen op te leiden, maar vind het ook fijn om iemand gelukkig te maken met mooie nieuwe kronen. En om dat uit te dragen. Maar lezingen heb ik inmiddels wel al heel veel gegeven, ik denk dat het tijd wordt dat jongeren dat overnemen. Het gaat altijd om tanden en het maken ervan en dan kun je andere voorbeelden aandragen, maar per saldo blijft het steeds hetzelfde.”

Interview door Yvette in ’t Velt voor dental INFO met Eric van der Winden, tandtechnicus en vestigingsmanager bij Oral Design Center Holland te Blaricum. Tijdens het congres Dynamisch Keramisch op 17 januari 2019 draagt hij zijn brede ervaring uit tijdens een lezing samen met Eric-Jan Royakkers.

/door Lees meer over: Opinie, Tandprothese | techniek, Thema A-Z
Vroege detectie van parodontitis door sensor in de mond

Vroege detectie van parodontitis door sensor in de mond

Speekselmarkers en gingivale creviculaire vloeistoffen spelen een belangrijke rol in de moderne parodontale diagnostiek. Om hier nog beter gebruik van te kunnen maken werken Amerikaanse onderzoekers momenteel aan een sensor die de bijbehorende waarden automatisch kan verzenden.

Detectie tandvleesontsteking door biomarkers

Nog voordat een tandvleesontsteking kan worden vastgesteld met behulp van bijvoorbeeld röntgenfoto’s kan deze al worden gedetecteerd door biomarkers. Met name speeksel en gingivale creviculaire vloeistoffen lijken hiervoor goede indicatoren.

Elektronische chip in mond

Onderzoekers van de Washington University School of Medicine in St. Louis en de School of Engineering & Applied Science besloten daarom om deze aanpak verder te ontwikkelen en een manier te zoeken om de testen te automatiseren. Ze deden dit door een elektronische chip van slechts een aantal millimeters groot te ontwikkelen, die bijvoorbeeld kan worden bevestigd aan een beugel of kan worden gebruikt in de ruimte bij het tandvlees.

Toegang tot informatie op elk moment

De sensor bevat biodetectie-elementen die peptideniveaus kunnen opvangen, om deze vervolgens uit te lezen via een radioverbinding en beschikbaar te maken in de cloud. Op deze manier zou de behandelende tandarts op elk moment toegang kunnen hebben naar de peptidenwaarde in de mond op dat moment zelf, zonder dat de patiënt hiervoor langs de arts hoeft te gaan.

Het project is nog te onontwikkeld om te kunnen zeggen of de sensor daadwerkelijk toegevoegde waarde kan bieden aan de patiënt en tandarts. Hier wordt momenteel hard aan gewerkt.

Bron:
Dentistrytoday.com

 

/door Lees meer over: Parodontologie, Thema A-Z, Uncategorized
IGJ verlangt geen vaccinatiebewijzen bij adequate titer

IGJ verlangt geen vaccinatiebewijzen bij adequate titer

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) voert op het ogenblik controles uit of zorgverleners zijn ingeënt tegen hepatitis B. Na overleg met het RIVM is besloten dat in een mondzorgpraktijk geen vaccinatiebewijzen aanwezig hoeven te zijn als de zorgverlener over een adequate titer beschikt.

Hepatitis B

Hepatitis B is een virus dat onder andere door bloedcontact of bloedproducten kan worden overgedragen. Volgens het advies van de Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten moeten alle mondzorgverleners tegen hepatitis B gevaccineerd zijn. Omdat volgens de IGJ hieraan in mondzorgpraktijken te weinig aandacht wordt besteed, gaat zij hier de komende tijd op controleren.

Richtlijn

De verplichtingen voor de mondzorgpraktijken staan beschreven in de Richtlijn Infectiepreventie in mondzorgpraktijken. Volgens deze richtlijn moet van elke zorgverlener in de praktijk een kopie van het vaccinatiebewijs en de titer-uitslagen aanwezig zijn. De IGJ heeft nu in samenspraak met het RIVM besloten dat aanwezigheid van een adequate titer van HBsAg>100 IE/L voldoende is.
HBsAg staat voor hepatitis B surface Antigen. Dit is een antigeen dat bij het bij het hepatitis B-virus voorkomt.
Een vaccinatiebewijs moet wél in de praktijk aanwezig zijn als de titer lager is dan 100.

Respons vaccinatie

De respons van de vaccinatie moet altijd vier tot zes weken na de vaccinatie gecontroleerd worden. Verdere actie is afhankelijk van de waarde van de titer:
• titer < 10IE/l
• titer 10-90 IE/l
• titer >100 IE/l

Titer < 10IE/l

Bij een titer <10 IE/l is de zorgverlener een non-responder. Aanvullende vaccinatie kan plaatsvinden als de zorgverlener HBsAg en anti-HBc negatief (geen antistoffen tegen het core-antigen van het virus) is. Deze vaccinatie moet dan gevolgd worden door een titercontrole. Als ondanks de aanvullende vaccinatie de titer <10 IE/I blijft, mag de zorgverlener risicohandelingen blijven verrichten, maar dan moet er wel elke drie maanden een HBsAg-bepaling plaatsvinden.

Titer 10-90 IE/l

Bij een titer 10-90 IE/l is de zorgverlener een hypo-responder, dat wil zeggen dat hij/zij beschermd is tegen het doormaken van klinische hepatitis B. Door verder onderzoek kan een infectie uitgesloten worden. Met aanvullende vaccinaties kan een titer boven de 100 IE/L bereikt worden. Als daarna de titer 10-100 IE/I blijft, moet vijf jaar later nogmaals gevaccineerd worden met een aanvullende titercontrole.

Titer >100 IE/l

Bij een titer >100 IE/I is de zorgverlener langdurig beschermd tegen hepatitis B, waarschijnlijk zelfs levenslang.

Bron:
ANT
RIVM

/door Lees meer over: Inspectie, Thema A-Z
Accurate meting parodontale pockets met CBCT

Accurate meting parodontale pockets met CBCT

Normaal gesproken wordt de diepte van een parodontale pocket gemeten met een parodontale sonde. Door verschillende factoren is deze meting echter vaak niet precies. Om die reden werd onderzocht of het mogelijk is om deze pockets in beeld te brengen met een cone-beam CT (CBCT).

Huidige methode
De parodontale sondes waarmee de pockets normaal gesproken mee gemeten worden verschillen vaak erg per behandelaar. Dit doordat niet elke sonde dezelfde vorm en hoek heeft en de mate van ontsteking varieert. Daarnaast kan met een sonde ook geen 3D informatie over een pocket worden verschaft.

CBCT scan als alternatief
Daarom waren onderzoekers van de Dental College of Georgia aan de Augusta Universiteit benieuwd of een conventionele CBCT scan een alternatief zou kunnen bieden om deze pockets grondig te analyseren. Om dit te doen gebruikten ze een varkenskaak als model, met botverlies en chirurgisch gemaakte parodontale pockets, en een menselijk schedel met kunstmatige gingivitis, botverlies en pockets. De pockets werden ook gemeten met een sonde.

De pockets werden geïnjecteerd met een radiopaque microparticle filler, gemaakt van calcium tungstate in een glycerol-water oplossing. Vervolgens werden beelden gemaakt van de 12 pockets in de varkenskaak, en de 62 pockets in die van de mens. Aangezien de pockets kunstmatig waren gemaakt werden de pocket afmetingen niet gegeven. Wel werden de handgemeten pocket dieptes vergeleken met de dieptes die de scan weergaf, om te kijken of deze met elkaar overeenkwamen.

Accurate weergave
De gegeven afmetingen volgens de CBCT scan bleken significant overeen te komen met de handgemeten afmetingen. Dit betekent dat de scan dus in staat is om een accurate weergave van de pockets te maken. Wel waarschuwen de auteurs dat dit slechtst een eerste stap in dit onderzoek is, en dat er nog meer studies moeten plaatsvinden om deze resultaten te valideren. Daarnaast bevatte de modellen geen speeksel, wat de resultaten zou kunnen beïnvloeden.

Bron:
Dental Materials
DrBicuspid

 

/door Lees meer over: Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z

Gezond dieet zorgt voor significante vermindering gingivitis

Volgens een nieuwe studie, gepresenteerd tijdens Europerio9, kan slechts vier weken gezond eten gingivitis al significant verminderen. Uit eerder onderzoek bleek al dat voeding een groot effect kan hebben op tandvleesontsteking, zelfs zonder correlatie tussen tandplak en de ontsteking. Hoe dit precies in zijn werk gaat is echter onbekend. Dr Johan Wölber, van de afdeling operatieve tandheelkunde en parodontologie aan de universiteit van Freiburg, Duitsland, en zijn team wilden daarom verder onderzoeken hoe een voor de mondgezondheid optimaal dieet van invloed kan zijn op parodontale en systemische ontstekingen.

Onderzoeksopzet

Om dit te onderzoeken werd een willekeurig klinische proces gebruikt, waarbij een groep patiënten werd gevraagd om een speciaal dieet te volgen, arm in koolhydraten en proteïnen en rijk in omega 3, vitamine c en d, antioxidanten, plantaardige nitraten en vezels. De controlegroep veranderde het eetpatroon niet, en at een typisch westers dieet, rijk in koolhydraten en verzadigd vet, met weinig micronutriënten. Beide groepen werd gevraagd om gedurende de studie niet tussen hun tanden schoon te maken. Na vier weken werd er gekeken naar klinische parodontale parameters en tekenen van ontsteking bij de gebitten van beide groepen.

Significant minder ontsteking

Dr Wölber: “We waren positief verrast toen we zagen dat al na vier weken, een gezond dieet substantiële positieve effecten heeft wat betreft het verminderen van de tandvleesontsteking. Bij 40 procent van de testgroep werd een significant verminderde ontsteking gevonden, wat niet het geval was bij de controle groep, ondanks het feit dat er niet tussen de tanden werd schoongemaakt. Het kan daarom worden geconcludeerd dat een optimaal dieet een positieve invloed heeft op vroege gingivitis.”

Dr Wölber heeft aangegeven te hopen om deze resultaten te kunnen valideren in een toekomstige grotere studie, over een langere periode. Ook hoopt hij dan een microbiome analyse uit te kunnen vieren om beter naar het tandplak te kijken.

Bronnen:

1) EuroPerio9 abstract PD019: The effect of an oral health optimised diet on periodontal and serological parameters. A randomized controlled trial. Johan Wölber. Session on Adjunctive Periodontal Therapies, 20 June 2018, at 15:45 CEST.

2) Woelber, J. et al. (2016). An oral health optimized diet can reduce gingival and periodontal inflammation in humans – a randomized controlled pilot study. BMC Oral Health. 17. 28. 10.1186/s12903-016-0257-1.

Een recordaantal van 10,232 parodontologen zijn 20 tot 23 juni samengekomen in Amsterdam voor EuroPerio9: het grootste congres ter wereld omtrent parodontale aandoeningen en dentale implantaten.
Deelnemers van 111 verschillende landen namen deel aan EuroPerio9. Vanuit Europa kwamen met name veel mensen uit Nederland, Duitsland en Frankrijk. Van buiten Europa namen met name veel Japanners, Brazilianen en Mexicanen deel aan het congres. 25 procent van de deelnemers kwam van buiten Europa en 40 procent was 35 jaar oud of jonger.
Het wetenschappelijke programma bevatte 1,720 abstracts die werden gepresenteerd tijdens onderzoek sessies. Hiernaast presenteerden 134 sprekers hun bevindingen tijdens 42 colleges en workshops. Hiernaast vonden er 308 poster presentaties plaats.

/door Lees meer over: Mondhygiëne, Parodontologie, Thema A-Z
Famed en Infomedics gaan samenwerken

Famed en Infomedics gaan samenwerken

HAL Investments neemt de aandelen van Gilde Equity Management in Famed over. HAL zet daarmee in op krachtenbundeling van Famed en haar deelneming Infomedics. Beide organisaties zijn toonaangevende spelers in de wereld van declaratieafhandeling in de gezondheidszorg.

Ambitie van de nieuwe combinatie is om vanuit de noodzakelijke schaalgrootte verder door te groeien in deze markt, die gekenmerkt wordt door regulering, consolidatie en digitalisering.

HAL ondersteunt deze strategie en daardoor zal de nieuwe combinatie nog meer in staat zijn om te investeren in de kennis van medewerkers, de technologische ontwikkeling en het efficiënter maken van de bedrijfsprocessen. Het doel is om nieuwe producten te ontwikkelen en de administratieve en organisatorische lasten voor zorgaanbieders nog verder terug te dringen.

Organisatie Famed en Infomedics

Dirk Jan Emmens, de huidige bestuursvoorzitter van Infomedics, zal de directie voeren over beide bedrijven. Bart Hogendoorn, CEO van Famed, vertrekt na een overgangsperiode eind 2018 bij de organisatie. Verder ontstaan er voorlopig niet direct veranderingen in beide organisaties. Famed blijft vanuit Amersfoort opereren en Infomedics vanuit Almere. Beide organisaties zullen op natuurlijke wijze gaan samenwerken, waarbij elkaars best practices worden benut om direct voordeel te genereren. Infomedics en Famed zullen uiteindelijk samengaan tot een nieuwe solide organisatie, van waaruit de groeistrategie binnen de gezondheidszorg krachtig wordt voortgezet.

Samen vertegenwoordigen Infomedics en Famed een omzet van 53 miljoen euro. Zij verzorgen de declaratie-afhandeling voor onder meer de mondzorg, paramedische zorg, medische specialistische zorg, langdurige zorg, ggz-instellingen, huisartsen, farmacie, audiciens, opticiens en dierenartsen.

/door Lees meer over: Markttrends, Thema A-Z
Haargroei op tong na antibiotica bij 55-jarige vrouw

Haargroei op tong na antibiotica bij 55-jarige vrouw

Antibiotica na auto-ongeluk

De vrouw was betrokken bij een auto-ongeluk, waardoor zij naar het ziekenhuis werd gebracht. Hier kreeg zij twee verschillende antibiotica toegediend om de wonden te behandelen; meropenem en minocycline. Een week later begon haar tong echter opeens van kleur te veranderen. Daarnaast klaagde de vrouw ook over misselijkheid en een nare smaak in de mond.

Zwarte haren door reactie antibiotica

De artsen bekeken de mond van de vrouw, en merkte dat er als gevolg van de antiobiotische behandeling opeens zwarte haargroei in de mond was ontstaan. Dit werd door de artsen verklaard door een reactie van de behandeling met minocycline. Het komt vaker voor dat de tongharen vervolgens geel, of in dit geval dus zwart, kleuren. Dit kan voorkomen op het moment dat er in de mond van de patiënt sprake is van een onevenwichtige bacteriële balans. De inname van antibiotica bevordert dit probleem.

Het toedienen van de antibiotica is inmiddels stopgezet en de orale toestand van de patiënt is weer genormaliseerd.

Haargroei op tong na antibiotica bij 55-jarige vrouw

Bron:
The New England journal of medicine

/door Lees meer over: Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Video: Protocollen. Nut, noodzaak of onzin?

Video: Protocollen. Nut, noodzaak of onzin?

De laatste jaren wordt in de mondzorg veel gesproken over het bijna magische woord ‘protocollen’. Maar wat is toch de toegevoegde waarde ervan, want vele praktijken hebben het gevoel ook prima te draaien zonder protocollen. Is het opstellen van protocollen een onzinnige en overbodige exercitie of juist noodzakelijk en nuttig voor praktijken?

In deze video wordt antwoord gegeven op de vraag: Wat is de toegevoegde waarde van protocollen? En wordt onderstaande afbeelding verder toegelicht.

Geen standaard protocollen

Het is onzinnig standaard protocollen aan te schaffen en die vervolgens in de kast te zetten. Hiermee wordt het beoogde eindresultaat (een werkwijze overeenkomstig de richtlijn) niet behaald. Door juist gebruik te maken van de tips uit de video wordt voorkomen dat het hebben van protocollen als einddoel geldt en wordt de toegevoegde waarde van het opstellen en hebben ervan uitgenut.

Bekijk de video’s in de Dental Management Toolkit

Protocollen. Nut, noodzaak of onzin?

Dental Management Toolkit

De Dental Management Toolkit ondersteunt praktijken in het zich conformeren aan geldende wet- en regelgeving. Onder andere door voorbeeld protocollen aan te leveren aangevuld met uitgebreide instructies, zodat praktijken zodoende zelf aan de slag kunnen met het verbeteren van hun eigen praktijkvoering. Lees meer over de Dental Management Toolkit

Video door Sjoerd Kuiken – initiatiefnemer van de Dental Management Toolkit, samen met dental INFO

/door Lees meer over: Management, Ondernemen, Partnernieuws, Thema A-Z, Video
Goede mondgezondheid verlaagt kans op beroerte

Goede mondgezondheid verlaagt kans op beroerte

Het goed onderhouden van het gebit kan de kans op een beroerte aanzienlijk verkleinen. Uit nieuw onderzoek is gebleken dat cardiovasculaire gezondheid sterk in verband staat met de mondgezondheid.

Grootschalig onderzoek

Enkele kleinschalige onderzoeken toonden eerder al associaties tussen mondgezondheid en de kans op het krijgen van een beroerte. Er bestond echter nog weinig lange termijn-onderzoek in de Verenigde Staten, terwijl meer dan de helft van de bevolking boven de 30 last heeft van parodontale ziekten. Daarom werd besloten een grootschaliger onderzoek uit te voeren.

In de studie, die werd geleid door Souvik Sen van de University of South Caroline School of Medicine, werd gebruik gemaakt van data van 6,730 volwassen Amerikanen uit het Atherosclerosis risico in gemeenschappen-onderzoek (ARIC study). Dit onderzoek heeft data verzameld over de gezondheid van meer dan 10,000 volwassenen vanaf 1987-1989 tot 2012.

Verhoogd risico op beroerte met parodontitis

De resultaten van de studie toonden aan dat mensen met parodontitis, inclusief milde vormen hiervan, significant meer risico hebben op het krijgen van een beroerte dan de mensen met gezond tandvlees. Zelfs met het aanpassen van de resultaten afhankelijk van rookstatus, opleiding, diabetes en BMI bleef dit hogere risico significant. Daarnaast hadden mensen die minstens jaarlijks de tandarts bezoeken een significant lagere kans op een beroerte dan de mensen die dit alleen doen op het moment dat ze ergens last van hadden.

Regelmatig tandartsbezoek

Dit onderzoek benadrukt nogmaals het belang van het goed onderhouden van de mondgezondheid, en ook het belang van het regelmatig bezoeken van de tandarts. Een volgende stap is om te onderzoeken hoe beroertes voorkomen kunnen worden door het ondergaan van bijvoorbeeld dentale behandelingen.

Bron:
Stroke 

/door Lees meer over: Medisch | Tandheelkundig, Mondhygiëne, Thema A-Z
Implantologie Moderne prothetisch design om complicaties te voorkomen

Implantologie: Modern prothetisch design om complicaties te voorkomen

Wat zijn curciale zaken om een implantologie casus niet te laten mislukken? Met name details en de tijdelijke voorziening in het front bepalen het eindresultaat. Verslag van de lezing van tandarts-implantoloog Wiebe Dersken.

Er zijn steeds meer moderne technieken die in de tandheelkunde toegepast worden. Voorbeelden hiervan zijn computers guided surgery, digital impressions en CAD/CAM-technieken.

Middels CAM/CAM kunnen monolithische materialen gefreesd worden. Dit kan met bijvoorbeeld zirkonium of lithiumdisilicaat, maar wordt ook steeds meer gebruikt voor PMMA.

Dit materiaal is veel zwakker, maar iets buigzamer en blijft stevig voor langere periodes. Daarnaast is het goed en snel freesbaar en kan dit in de eigen praktijk gedaan worden. Ook kan het goed gepolijst worden en is het een alternatief voor de eggshellbruggen van vroeger.

Stappen bij complexe casussen

Bij complexe casussen begint tandarts-implantoloog Derksen altijd met het maken van foto’s en digitale gebitsmodellen. Dit is een van de eerst uit te voeren stappen. Vervolgens wordt er een opwas door de tandtechnieker vervaardigd. Er worden daarna foto’s gemaakt van deze opwas in de mond en deze worden weer teruggestuurd naar de technieker voor het aanpassen van de opwas. Door digitaal te werken is het mogelijk om snel feedback te krijgen van de tandtechnieker, waarbij de casus nog vers in het geheugen zit. Daarnaast wordt er benadrukt dat bij uitgebreide cases met restauraties in het front altijd de mogelijk wordt besproken eventueel te bleken.

Casus

Een casus wordt behandeld waarbij een 21 geëxtraheerd moet worden om te vervangen voor een implantaat, terwijl er een nieuwe kroon op de 11 gemaakt moet worden. Er wordt een CAD/CAM PMMA tijdelijke voorziening vervaardigd met een kroondeel en een pontic. Deze pontic kan immediaat mooi gedeeltelijk in de extractiealveole gehangen worden. Na genezing wordt geïmplanteerd met een simultane botopbouw middels een GBR-techniek. De tijdelijke brug wordt teruggeplaatst en de weke delen worden middels speciale hechtingen aan de tijdelijke brug “opgehangen”, waardoor er meer behoud van de architectuur van de gingiva wordt gerealiseerd.

Keuze type abutment

Als materialen zijn zirkonium en titanium het meest biocompatibel. Het is er belangrijk dat alleen de meest biocompatibele materialen in de buurt van de zachte en harde weefsels komen. Bij het verdere design van de kroon is de vorm van abutment erg belangrijk. Deze moet zo gekozen worden dat er weinig druk is op de weefsels rondom het implantaat. Een small abutment is de beste keuze. Het is belangrijker welk abutment er geplaatst wordt dan welk implantaat.

Er zijn meerdere abutments mogelijk, maar de voorkeur gaat sterk uit naar de CAD/CAM vervaardigde. Dit is een individueel abutment dat precies op de anatomie van de patiënt is afgesteld. Stockabutments zijn minder prettig omdat deze een vaste gemiddelde vorm hebben.

Op het moment worden vooral de Ti-base abutments veel toegepast, voornamelijk omdat deze het goedkoopst zijn. Bij een Ti-base abutment wordt het abutment in het laboratorium vastgelijmd aan een CAD/CAM vervaardigde kroon. Dit type abutment heeft wat mits en maren, vooral als ze gebruikt worden in combinatie bij implantaten die op botniveau eindigen. Deze bone-level implantaten worden vaak iets subcrestaal geplaatst en met een ti-base komt er druk op het meest kritische gedeelte rondom het implantaat. Daarnaast zit het lijmrandje dicht bij het botniveau. Bij tissue-level implantaten is het probleem minder groot, omdat dit lijmrandje dan een stuk hoger zit. Rondom Ti-base abutments op bone-level implantaten wordt – naar het lijkt – ook veel meer botverlies gezien.

Om dit te voorkomen is het verstandig om ook een solo mee te sturen naar de tandtechnieker, zodat deze meer informatie heeft over waar het botniveau zich bevindt. Let ook goed op met tijdelijke abutments en implantaten in het front. De tijdelijke abutments lijken qua uitvoering vaak erg veel op ti-base abutments.

Immediate placement

Als er gekozen wordt voor immediate placement is de anatomie van de premaxilla erg kritisch. Vaak is er een grote concaviteit buccaal. Het mooie van de digitale techniek is dat in de software al veel gecontroleerd kan worden. Zo kan bepaalde worden waar het schroefgat moet komen en kan ook een tijdelijke kroon ontworpen en direct gefreesd worden.

De guided surgery is erg handig voor de plaatsing van het implantaat, maar is nooit helemaal exact. Daarom moet er in het tijdelijke kroontje iets meer ruimte gefreesd worden. Zo is er iets meer speling en past hij eigenlijk altijd. Het cementeren van de kroon op het tijdelijke abutment gebeurt direct na implanteren met behulp van een klein stukje rubberdam. Dit om te voorkomen dat er cement bij de augmentatiematerialen komt. De kroon wordt vervolgens losgeschroefd en buiten de mond afgewerkt als tijdelijke voorziening. Dit om zo min mogelijk bondingachtige stoffen bij de bloedende weefsels te hebben en het abutment zo min mogelijk los te schroeven. Met iedere bewerking wordt het weefsel immers weer geïrriteerd.

Scantechniek kronen

Vroeger werd er voor het afdrukken van een definitieve kroon gewerkt met geïndividualiseerde afdrukstiften om de vorm van de tijdelijke kroon over te nemen. Inmiddels is er ook een scantechniek ontwikkeld waarbij eerst een scan gemaakt wordt met de tijdelijke kroon in situ. Vervolgens wordt de losse tijdelijke kroon gescand en als laatste wordt er gescand met een scanbody op de plaats van de tijdelijke kroon. Deze drie scans worden over elkaar gelegd, door het kiezen van drie overeenkomende punten. De software projecteert de drie scans over elkaar heen.

Doordat de tijdelijke restauratie de basis is voor de scan van het definitieve abutment heb je al de basis voor de juiste druk op de gingiva.

Door al deze technieken samen kun je ervoor zorgen dat op het moment van plaatsen de tijdelijke kroon maar één keer los is geweest.

3D-geprint model

Een nadeel van de digitale workflow is dat er alleen een 3D-geprint model is. Deze geprinte modellen zijn nog niet zo precies. De tandtechnieker heeft alleen dit model om de abutments met de gefreesde bruggen te verlijmen. Wanneer er ergens een misfit zit komt er spanning op een implantaatconstructie te staan, waardoor er kans is op breuk.

Passive fit

Een belangrijke term in de digitale wereld is dan ook de ‘passive fit’. De scanners zijn erg nauwkeurig, maar als er ergens in fabricatieproces een onnauwkeurigheid zit dan ontstaan er problemen.

Vroeger was er iets meer speling, omdat er gewerkt werd met metaal, wat iets buigt. Wanneer er wat spanning op kwam te staan, chipte er alleen een stukje porselein af. Zirkonium daarentegen chipt niet, maar breekt in zijn geheel.

Hiervoor is een oplossing gevonden door het verlijmen van de abutments met de gefreesde kronen in de mond van de patiënt uit te voeren en daarna buiten de mond af te werken. Maar ook dit bleek niet ideaal.

Scannen en 3D-geprint model

In een nieuwe techniek wordt gescand en een 3D-geprint model gemaakt. Dit model wordt echter niet gebruikt voor het verlijmen. Er wordt een extra pasmodel gemaakt door de afdrukstiften te versplinten (met elkaar te verbinden met een starre constructie). Hieruit kan een eenvoudig gips model gemaakt worden, wat veel preciezer is, waarop de technieker perfect een zirkonium brug op het abutment kan cementeren.

Mondscan

Niet alleen bij implantaatbehandeling, maar ook bij het vooronderzoek wordt digitaal gewerkt met een mondscan in plaats van een alginaatafdruk. Deze scan kan gebruikt worden om uiteindelijk implantaten op te plannen, maar ook om tijdelijke voorzieningen op te maken. De computer plaatst de oude scan en de scan met preparaties over elkaar en berekent een tijdelijke voorziening die gefreesd wordt.

Derksen kiest als definitieve voorziening vaak voor een constructie van monolithisch zirkonium voor de sterkte met een buccaal aspect van opbakporcelein voor esthetiek.

Not every hopeless tooth is useless

Op het moment dat gewerkt wordt volgens het concept ‘geen dag zonder tanden’ kan dit niet zonder het combineren van werkzaamheden. Derksen werkt aan de hand van het motto: ‘not every hopeless tooth is useless’. Daarbij extraheert hij met een plan en behoudt soms elementen tijdelijk.

Hij zoekt naar elementen waar nog iets mee kan en welke op een strategische positie staan. Die worden opgebouwd met plastische opbouwen en eventueel glasvezelstiften om vervolgens omslepen te worden. Hiervan wordt een scan gemaakt en het prothetische design van de tijdelijke voorziening wordt gefreesd. Nadat de overige elementen zijn verwijderd, kan direct de tijdelijke voorziening geplaatst worden.

De mondscan en een CT scan worden vervolgens over elkaar heen gelegd voor het plannen van de implantaten. De uiteindelijke plaatsing gebeurt met een digitaal ontworpen boormal om de implantaten precies op de gewenste plekken te krijgen.

Na implanteren met eventuele botopbouw kan de tijdelijke voorziening weer teruggeplaatst worden. Het is dan erg belangrijk dat de tijdelijke voorziening vrij is van het opgebouwde bot, want hier mag absoluut geen druk op komen.

De tijdelijke voorziening wordt gebruikt om te beoordelen hoe de lachlijn uitkomt en voor het vormen van de pontics en het emergence profile.

Bij uitgebreide werkstukken is het verstandig kwadrantsgewijs te scannen. Dat is nauwkeuriger dan een volledige digitale gebitsafdruk. Dit komt doordat de scanner plaatjes aan elkaar plakt. Hoe meer hij er aan elkaar plakt, hoe groter de kans op missers is. De technieker kan de kwadranten wel weer aan elkaar plakken om zo optisch een volledig werkmodel te realiseren maar de daadwerkelijke constructies worden gemaakt op basis van de kwadrant scan.

Geanguleerd verschroeven

Een nieuwe techniek om het schroefgat van buccaal naar palatinaal te verplaatsen, is het geanguleerd verschroeven. Hierbij kan het abutment onder een hoek van 15-35 graden verschroefd worden. Het is wel opletten met deze abutments, omdat ze qua vorm erg lijken op de ti-base abutments. Ze zijn dus vrij breed dicht bij het botniveau en kunnen dus interfereren met approximale botpieken en hierdoor remodelling veroorzaken.

Wiebe Derksen is tandarts en rondde in 2015 zijn implantologie opleiding aan de ACTA.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Wiebe Derksen tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

/door Lees meer over: Implantologie, Thema A-Z
Raymon Bots

Bedrijfsvoering van een mondzorgpraktijk: alles draait om effectiviteit!

Mondzorgpraktijken krijgen net als andere ondernemingen te maken met veel veranderingen. Hoe moeten zij de bedrijfsvoering hier op aanpassen? Moeten zij hun efficiency vergroten? dental INFO sprak met Raymon Bots, mede-eigenaar van administratie- en advieskantoor In Account. Volgens hem draait het om effectiviteit.

Kun je je voorstellen?

Mijn naam is Raymon Bots, ik ben 47 jaar en heb ruim twintig jaar ervaring in de accountancy. Tien jaar geleden heb ik samen met twee anderen InAccount opgericht. Ik merkte dat de markt een andere dienstverlening van zijn boekhouder/accountant verlangde dan het traditionele verwerken. Ik wilde het ‘Scrooge-imago’ doorbreken. Dit is goed gelukt door onder andere de dienstverlening tegen vaste tarieven aan te bieden. Hierdoor hebben we nu ruim 225 mkb-cliënten, operationeel in alle branches en van groot tot klein.

Van origine ben ik een bedrijfseconoom, maar ik heb ook de opleidingen voor controller en accountant (AA) voltooid. Ik voer echter geen enkele titel, aangezien ik daarin geen toegevoegde waarde zie voor mijn klanten. Belangrijker is dat je de juiste kennis hebt en kunt sparren met je klant op alle vlakken, zowel zakelijk als privé. Dit laatste vooral omdat het thuisfront een gedegen fundament moet zijn om succesvol te kunnen ondernemen.

Je hoort wel zeggen dat mondzorgpraktijken met veel veranderingen te maken krijgen. Waar lopen ze tegenaan?

Vaak wordt vergeten dat het runnen van een mondzorgpraktijk gewoon te vergelijken is met elke andere onderneming. Mondzorgpraktijken hebben dus ook allemaal te maken met allerlei externe invloeden. Sommige wetswijzigingen bijvoorbeeld hebben grote gevolgen voor een praktijk. Invoering van de AVG is zo’n wijziging die best veel invloed heeft gehad, omdat verzekeringen gekoppeld zijn aan burgerservicenummers.

Wat wel specifiek is voor de mondzorg, is dat de regulering van de tarieven de laatste jaren steeds is veranderd: van vaste prijzen naar vrije prijzen, dan weer naar vaste prijzen enzovoort. Verder kan ik niet echt iets herkennen, wat specifiek is voor de branche.

Er zijn tandartsen die aangeven dat ze steeds meer tijd kwijt zijn aan het managen van de praktijk. Doen zij iets fout of brengt de huidige tijd dat gewoon met zich mee?

Het klopt dat ze meer tijd nodig hebben voor het managen. In principe doen ze helemaal niets fout. De markt verandert in het algemeen steeds sneller. Gebruik van social media zorgt er bijvoorbeeld voor dat je bijna alles direct hoort, terwijl daar vroeger veel langer over werd gedaan. De beeldvorming van patiënten is dus ook anders dan bijvoorbeeld tien jaar geleden.

Voor de crisis was het mogelijk om menig onderneming te sturen op basis van efficiency (kosten/baten). Ik heb echter altijd aangegeven dat het gaat om effectiviteit. Efficiency is namelijk hiervan een onderdeel.

Kun je dit toelichten?

Bedrijfseconomisch kun je de effectiviteit van een onderneming meten aan de hand van vier pijlers, namelijk:

  • flexibiliteit: de mogelijkheid om je organisatie aan te passen aan veranderende marktomstandigheden;
  • efficiency: de kosten-batenanalyse;
  • satisfactie: het ‘goed in je vel zitten’, de balans dus tussen privé en zakelijk;
  • externe behoeftevoorziening: klantgerichtheid in de ruimste zin van het woord.

Het begrip effectiviteit is dus heel breed. De opleiding van specialisten, medisch of anderszins, is niet gericht op al deze facetten. Zeker in de crisisjaren en daarna is het beheersen van al deze pijlers echter essentieel geworden. Dit vergt wel een investering van tandartsen om het ‘nieuwe ondernemen’ te leren. Praktijkhouders die dit al hebben opgepakt, gaan nu langzaamaan ook de vruchten ervan plukken.

Hoe moeten mondzorgpraktijken dit dan toepassen?

Het belangrijkste is dat je tegenwoordig niet meer kan sturen op alleen kosten. Je moet alle verschillende pijlers in de gaten houden om een succesvolle onderneming te runnen. In de crisisjaren zag je dat veel ondernemers aan de noodrem gingen trekken voor hun uitgaven. Ik heb altijd gezegd dat niet te doen. Wel het gas loslaten en beetje bijremmen, maar gewoon blijven investeren. Natuurlijk alleen als het financieel gezien mogelijk was, soms trok een bank aan de noodrem. Bedrijven die dit hebben gedaan, profiteren nu het meest van de economische groei. Bedrijven die dit (wel of niet bewust) hebben nagelaten, hebben het vaak nu nog steeds moeilijk. Ze zijn van de trein gestapt en moeten nu alles inhalen. Aangezien de ontwikkelingen zich sinds 2015 zeer snel opvolgen, is dat een hele zware opgave.

Gaan mondzorgpraktijken steeds bedrijfsmatiger werken?

Ze moeten wel, of ze willen of niet. Je merkt wel in welke levensfase een praktijkhouder zit. Iemand die zijn pensioen in het vizier heeft, kijkt anders naar alles dan iemand die net komt kijken met een nieuwe praktijk.

Je merkt ook de invloed van franchise-concepten. Hierdoor krijg je automatisch een ‘splitsing’ in de markt. Franchise past niet bij iedereen, maar is wel interessant voor dat deel van de markt die het bedrijfsmatige onderdeel wil ‘uitbesteden’. Het andere deel van de markt gaat meer zelfstandig aan het werk met de eerder genoemde effectiviteitspunten.

Hoe kan je als mondzorgpraktijk je kosten beheersen en je winst vergroten?

Je moet dus niet alleen naar de kosten kijken! Ik praat dan ook niet over winst, maar over rendement. Op internet kan je meer dan 25 definities terugvinden over het begrip rendement. Natuurlijk heb je het financieel rendement. Om deze te beheersen dien je een langetermijnvisie te ontwikkelen en goede managementinformatiesystemen in te voeren. Dit zorgt er voor dat je de combinatie met de andere pijlers van effectiviteit goed kan doorvoeren. Er bestaan namelijk heel veel verbanden tussen alle onderdelen. Bijvoorbeeld dat als het hele team goed in zijn vel zit (dus de pijler satisfactie), er meer betrokkenheid is. Er zullen minder fouten gemaakt worden, wat kostenverlagend werkt. Met een flexibele instelling binnen het team kan de hele onderneming gemakkelijker aanpassingen doorvoeren tegen lagere kosten, wat weer meer winst oplevert. En door samenwerkingen te creëren op verschillende vlakken, kunnen sommige kosten gedeeld worden.

Dit zijn slechts een aantal verbanden. Je moet wel altijd in je achterhoofd houden dat sommige aanpassingen moeilijker zijn door te voeren door externe factoren zoals de krapte op de arbeidsmarkt of verplichtingen van overheidswege.

Heb je nog tips voor mondzorgpraktijken?

Als een praktijkhouder zich wil gaan herstructureren, dan is de eerste stap een zogenaamde nulmeting maken. Kijk dus waar je nu staat: financieel, operationeel, privé, echt alles. Daarna moet ook een langetermijnvisie worden bepaald: wel of niet groeien/uitbreiden, investeren, ‘klaarmaken’ voor overdracht aan familie of derden, enzovoort.

Er volgt dan een actieplan met welke stappen er wanneer genomen moeten worden om het doel te bereiken. Tussentijdse evaluatie dient er voor te zorgen dat men niet blind een kant op gaat. Zoals aangegeven verandert de externe markt erg snel en deze veranderingen vergen soms enige bijsturing.

Interview door Yvette in ’t Velt met Raymon Bots, mede-eigenaar van InAccount voor belastingzaken, administratie en advisering.

/door Lees meer over: Financieel, Ondernemen, Opinie, Thema A-Z
stijging

NZa Stand van de zorg 2018: stijging mondzorgkosten met 1,4%

Onlangs is de derde editie van ‘Stand van de zorg 2018’  uitgekomen – het online magazine van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Hierin wordt een beeld geschetst van hoe de zorg er op dit moment voor staat, en welke veranderingen er worden verwacht voor 2019.

Mondzorgkosten nemen toe met 1,4%

Uit het magazine blijkt dat naar schatting de totale kosten van de mondzorg in 2018 rond de €780,1 miljoen liggen. De kosten van de totale Zorgverzekeringswet worden geschat op €47.619,1 miljoen. Naar verwachting zullen in 2019 de totale Zorgverzekeringswet op €50.359,8 miljoen liggen, waarvan €791,3 miljoen voor de mondzorg zullen zijn. Hiermee wordt een stijging van mondzorgkosten van 1,4% verwacht.

Waarborgen van kwaliteit

De NZa benadrukt, in samenwerking met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) het belang van dat de patiënt op een goede kwaliteit moet kunnen verklaren. Hiernaast moet elke patiënt juist geïnformeerd zijn over de eventuele kosten. De NZa en IGJ hebben afgelopen jaar verschillende toezichtacties gehouden om te zorgen dat dit kan worden gewaarborgd, en dat er bij te bewijzen fraude kan worden ingegrepen.

Belang van een duidelijke nota

Komend jaar blijft het een speerpunt om de zorgnota zo duidelijk mogelijk te maken. Voor mondzorg is dit extra belangrijk, omdat de mondzorg voor iedereen boven de 18 jaar oud niet zit inbegrepen in het basispakket. Het is daarom van belang dat patiënten hun nota zelf goed kunnen controleren en een duidelijke offerte ontvangen voor behandelingen waarvan de kosten hoger dan €250 zijn.

Patiënt staat centraal

In het online magazine wordt ook opnieuw nadruk gelegd op het belang van een goede samenwerking tussen verschillende toezichthouders in de zorg. Zo hebben NZa en de IGJ beiden hun eigen taken en bevoegdheden, maar kunnen ze in sommige gevallen ook elkaar ondersteunen bij het uitvoeren van deze taken. Ook in 2019 zal de NZa samenwerken met verschillende beroepsgroepen aan kwaliteit, uitkomsten, preventie en transparantie, om zo te blijven zorgen dat de patiënt altijd centraal staat.

Bron:
NZa

/door Lees meer over: Tarieven, Thema A-Z
Video: Sandwich methode herstellen perforatie in de 46

Video: Sandwich methode herstellen perforatie in de 46

In deze video wordt er met behulp van MTA en een sandwich techniek getracht een uitgebreide perforatie in de 46 te herstellen.

Eerst worden de kanalen opgezocht, geprepareerd en vervolgens tijdelijk afgesloten. Daarna wordt er MTA aangebracht met het MAP systeem en na 24 uur wordt de endodontische behandeling voortgezet en wordt de behandeling afgerond met een glasvezelstift en composiet opbouw.

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Antibiotica

Antibiotica resistentie onder patiënten met ernstige tandvleesaandoeningen neemt toe

Uit nieuw onderzoek is gebleken dat antibiotica resistentie zorgwekkend snel toeneemt bij patiënten met ernstige parodontitis. Gezondheidsorganisaties waarschuwen voor een globale crisis van antimicrobiële resistentie. Door deze crisis komen de voordelen van antibiotica, en de miljoenen levens die dit medicijn heeft gered sinds het begin van de 20e eeuw, in gevaar.

“Antibiotica resistentie is van extreem groot belang voor de tandheelkunde, aangezien de proporties van medisch voorgeschreven antibiotica voor 8 – 11,3% voor tandheelkunde bedoeld zijn (Noorwegen, Canada en VS). In Duitsland ligt dit percentage op ongeveer 8,8 procent,” aldus hoofd auteur Dr Karin Jepsen van de afdeling tandheelkunde en orale medicatie parodontitis in Bonn, Duitsland.

Antibiotica en parodontale behandeling

Veel patiënten met parodontitis krijgen antibiotica voorgeschreven zonder te zijn getest op eerdere medicatie. Hierdoor wordt de kans op resistentie vergroot en verliest de antimicrobiële therapie zijn effect. Aangezien veel studies hebben aangetoond dat antibiotica de kans op het slagen van een parodontale behandeling vergroot, loopt ook dit resultaat hierdoor gevaar.

Verschillende parodontale pathogenen kunnen verschillen zien in niveau van resistentie. In deze studie werd daarom met name gekeken naar hoe vaak antibiotica resistentie voorkomt in verschillende samples van bacteriën. Hiervoor werden samples van ontstoken parodontale pockets van 7,804 Duitse patiënten geanalyseerd in een laboratorium, in de periode tussen 2008 en 2015. Geselecteerde pathogenen werden getest op gevoeligheid voor bepaalde antibiotica en werden geanalyseerd voor resistentie gedurende de hele periode.

Behandelen parodontitis

Uiteindelijk warden vier ‘hoofdbacteriën’ gevonden die resistent waren voor minstens een van de geteste antibiotica. Hiernaast toonden drie andere bacteriesoorten ook een verhoogde resistentie. Deze resultaten bevestigen dus de vraagtekens die bij het hoge antibioticagebruik bij parodontale behandelingen worden gezet. In de meeste gevallen kan parodontitis worden opgelost door conventional scaling, in combinatie met verhoogde hygiëne. Antibiotica zou daarom pas moeten worden ingezet op het moment dat hier echt geen andere oplossing voor is.

Bronnen: Antibiotica resistentie onder patiënten met ernstige tandvleesaandoeningen neemt toe

/door Lees meer over: Parodontologie, Thema A-Z
Verliezen van tanden op middelbare leeftijd teken van verhoogd risico op hartziekten

Verliezen van tanden op middelbare leeftijd teken van verhoogt risico op hartziekten

Het verliezen van minstens twee tanden op middelbare leeftijd is gelinkt aan een verhoogd risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Dit bleek uit een studie die werd gepresenteerd op de 2018 American Heart Association in New Orleans.

Hartziekten en tandverlies bij kinderen

Eerdere studies keken al naar de relatie tussen hartziekten en het verlies van tanden bij kinderen, waarbij het verlies van tanden vaak toe te wijzen is aan trauma’s, gaatjes of orthodontie. Dr. Lu Qi, PhD en directeur van de Tulane University Obesity Research Center in New Orleans, was benieuwd naar of een dergelijke relatie ook te zien is bij tandverlies bij mensen op middelbare leeftijd. Hierbij komt tandverlies meer voor door ontstekingen en veranderingen in het dieet.

Onderzoek

Om dit te onderzoeken werd gekeken nar data van 60,967 volwassenen die deelnamen aan een eerder uitgevoerde gezondheidsstudie. Aan het begin van de studies waren de deelnemers tussen de 45 en 69 jaar oud, zonder kanker of hart- en vaatziektes. De deelnemers werden vervolgens acht jaar lang gevolgd, waarin werd gekeken naar het aantal verloren tanden en het voorkomen van hartproblemen.

Hoger risico bij verlies van twee of meer tanden

De resultaten van deze studie toonden aan dat het verliezen van twee of meer tanden kan worden geassocieerd met een 16 procent hogere kans op hart- en vaatziekten. Dit risico bleek zelfs 23 procent voor mensen met minstens 25 tanden en 25 procent voor de deelnemers met minder dan 17 tanden. Het verhoogde risico was nog steeds aanwezig op het moment dat gewicht, fysieke activiteit, dieet, hoge bloeddruk, cholesterol en diabetes werden meegenomen in de analyse. Er was geen significant verschil in het risico op hartziekten bij mensen die een tand verloren.

Identificatie van risico hartziekten

Een tekortkoming van de studie is dat de deelnemers werden gevraagd of zij tanden waren kwijtgeraakt, en dat dit niet daadwerkelijk werd bekeken. Het kan hierdoor zijn dat de deelnemers hun tandverlies fout hebben gerapporteerd. Desalniettemin zijn de resultaten van deze studie heel interessant om mensen met een hoog risico op hart- en vaatziekten eerder te kunnen identificeren.

Bron:
American Heart Association 

/door Lees meer over: Medisch | Tandheelkundig, Mondhygiëne
Effecten van de Brexit op de tandheelkunde in het Verenigd Koninkrijk

Effecten van de Brexit op de tandheelkunde in het Verenigd Koninkrijk

De daadwerkelijke uitvoering van de Brexit komt steeds dichterbij. Ook voor tandheelkundige praktijken in het Verenigd Koninkrijk zal deze ontwikkeling van grote invloed zijn. In dit artikel worden de verwachte effecten toegelicht.

Erkenning van kwalificaties door de hele EU

Een van de meest voor de hand liggende effecten van de Brexit waar de NHS en tandheelkundige rekening mee moeten gaan houden is het verhuizen van tandheelkundigen en mondspecialisten naar andere landen. Momenteel is er een systeem waarmee dentale kwalificaties die behaald zijn in een land binnen de Europese Unie automatisch worden erkend in alle EU landen. Of deze erkenning na de Brexit zal blijven bestaan is echter nog niet duidelijk. Mocht dit niet zo zijn dan zou dit grote instabiliteit kunnen veroorzaken.

Werven van toekomstige werknemers

Ook is de kans groot dat dit problemen zou opleveren voor de manier waarop de NHS en tandartspraktijken hun toekomstige werknemers bij elkaar krijgen. In februari 2018 bleek namelijk al dat 68 procent van de tandartspraktijken in het Verenigd Koninkrijk moeite heeft met het invullen van vacatures, wat betekent dat er nu al een tekort is aan professionals in de sector. Ook al heeft dit niet alleen met de Brexit te maken, maar bijvoorbeeld ook met bezuinigingen op loon, is het van groot belang dat het nieuwe beleid rondom migratie zo wordt ingevoerd dat er voldoende tandartsen en mondhygiënisten beschikbaar zullen blijven.

Een passend migratie beleid

Een woordvoerder van de British Dental Association: “Praktijken krijgen het steeds moeilijker bij het werven van tandartsen. Dit is met name het geval buiten de grote steden. We moeten zorgen dat onze eisen voor tandartsen matchen met het beschikbare aanbod. Dat aanbod zal moeten komen van onze eigen tandheelkunde opleidingen. Op de korte termijn moet echter ook het migratie beleid van nu en na de Brexit zorgen dat er voldoende aanbod blijft bestaan.”

Studenten in het Verenigd Koninkrijk

Hiernaast hebben rond de 135.000 EU studenten op Britse universiteiten een schreeuw naar duidelijkheid gedaan omtrent de status van EU studenten die zich willen inschrijven voor vakken die in de herfst 2019 van start zullen gaan. Momenteel is er nog geen beslissing gemaakt over hoe Britse studenten in de EU of EU studenten in het Verenigd Koninkrijk zullen worden behandeld na de Brexit. In het geval dat deze studenten als overzeese studenten behandeld zullen worden zullen voor hen de studiekosten flink toenemen, wat hun ervan kan weerhouden om naar het land te gaan om te studeren.

Bron:
Smiles on news

/door Lees meer over: Markttrends, Thema A-Z
Voorspelbaarheid in de esthetische tandheelkunde: welke factoren leveren een positieve bijdrage?

Voorspelbaarheid in de esthetische tandheelkunde: welke factoren leveren een positieve bijdrage?

Esthetiek gaat in op de kleine details. Implantaten moeten daarbij eenzelfde niveau halen als de originele elementen. Erg lastig, aangezien bij natuurlijke elementen de gingiva bijna verkleeft met de elementen. Welke factoren spelen er mee?

‘Avoiding aesthetic failures preventing soft tissue complications around teeth and implants’

Breed kijken bij diagnose

De eerste stap voor een goed eindresultaat is om breed te kijken naar het probleem van de patiënt en niet direct in te zoomen op de details. De witte en roze esthetiek moet in harmonie zijn. Daarvoor is een goede diagnose van belang, maar ook het juiste volume van de harde en zachte weefsels.

Waarom is roze esthetiek zo belangrijk? Waarom is een bepaald volume aan weefsel nodig?

Allereerst is de stabiliteit van het weefsel op zichzelf belangrijk. Er moet een bepaalde ratio zijn van de afstand van de zachte weefsels ten opzichte van implantaten. Daarnaast geldt dat hoe dikker de weefsels aan de buccale zijde van het implantaat zijn, hoe kleiner het risico op recessies op de lange termijn. Dit geldt ook voor natuurlijke elementen, waarbij bij een dun biotype gingiva de kans op weefselveranderingen en het ontstaan van recessies groter is dan bij een dik biotype gingiva. Daarnaast is het doorschijnen van weefsels van belang. Wanneer er een implantaat of donkere wortel aanwezig is, kan dit doorschemeren. Zodra er meer dan drie milimeter zacht weefsel aanwezig is, maakt het niet meer uit welke kleur de ondergrond heeft.

Als laatste is het schaduweffect belangrijk. Dit komt oorspronkelijk uit de fotografie en gaat uit van het effect dat er met minder licht grijze zones rond brugpontics of implantaten ontstaat. Dit wordt veroorzaakt door de concaviteit en de schaduw die hierdoor ontstaat. Deze geeft een grijze schemering. Het is van belang dat bij kijken van lateraal geen concaviteit zichtbaar is, omdat dit effect dan niet optreedt.

Oorzaken gingivarecessies

De oorzaken van gingiva recessies zijn altijd multi-factorieel, maar vaak is een dun biotype gingiva een onderliggende oorzaak.

De oplossing hiervoor is een bindweefseltransplantaat uit het palatum of de tuber wat verplaatst wordt naar de recessie. Veel patiënten hebben interesse in een dergelijke behandeling, maar er is maar een klein indicatiegebied. Op het moment dat de papillen afwezig zijn, is dit niet meer mogelijk en roken is een absolute contra-indicatie. Het slagingspercentage bij rokers ligt veel lager door de verminderde doorbloeding, waardoor de kans op ingroei veel kleiner is.

Bij deze ingreep wordt ook de dikte vergroot wat de kans op recessie in de toekomst vermindert.

Aanpassen roze weefsels

Tandarts Van de Velde krijgt vaak patiënten doorgestuurd voor het aanpassen van de roze weefsels voordat een restauratie vervaardigd wordt. Hierbij wordt de dikte van het weefsel vergroot, zodat kans op recessie na restauratieve behandeling kleiner is.

Wanneer er dikte van de mucosale weefsels gecreëerd wordt, maakt het niet meer uit wat er onder de gingiva aanwezig is, omdat er geen doorschemering meer is. Voor het plaatsen van een definitieve kroon wordt eerst een noodkroon geplaatst om te controleren of het onderliggende weefsel  gezond is. De grens van de kroonrand mag bij de noodkroon niet verder naar apicaal gelegd worden. Dit omdat eerst gecontroleerd moet worden of de weefsels gezond zijn. Nadat dit geconstateerd is, kan de grens naar apicaal verplaatst worden.

De dikte wordt vergroot door een klein zakje te maken rondom het element aan de buccale zijde. Dit wordt de ‘poutch’ genoemd. Het is van belang dat het weefsel niet te dun gemaakt wordt, omdat anders de doorbloeding gecompromitteerd wordt. Het bindweefseltransplantaat wordt vervolgens met hechtingen in de poutch getrokken en met deze hechtingen wordt het transplantaat ook gestabiliseerd. Er mag geen beweging in het transplantaat zitten bij functioneren. Na een week worden de niet-resorbeerbare hechtingen verwijderd. Het is beter om te veel weefsel  te creëren dan te weinig. Wegnemen is makkelijker dan het opnieuw creëren.  Dikte kun je weer afnemen met een diamantboor. Dit noemen we sculpteren. Dit gebeurt zonder waterkoeling, omdat anders de diamantboor met het weefsel verkleeft.

De uiteindelijke vraag die rijst: Blijft die opbouw van tandvlees ook bestaan op de lange termijn?

Er zijn inmiddels studies die aantonen dat de dikte behouden blijft.

Weefselvolume rondom implantaten

Wanneer we een element extraheren, vinden biologische reacties plaats waardoor harde en zachte weefsels verminderen. Als we hier niet op inspelen dan heeft dit grote esthetische consequenties. Wanneer het de bedoeling is om te implanteren is het zaak dat het optreden van deze weefselreacties verhinderd wordt. Het is nu eenmaal eenvoudiger om ziekte te vermijden dan de behandeling op te starten.

De eerste manier om dit te doen is socketperservation. Hierbij wordt biomateriaal (bijvoorbeeld bio-oss) in de alveole geplaatst om de harde weefsels in volume te behouden. De buccale zijde heeft minder functie dan de palatinale zijde, waardoor hier altijd iets resorbeert. Het kritische is niet het plaatsen van het biomateriaal, maar de hoeveelheid trauma die bij extractie wordt aangedaan. Hoe minder traumatisch de extractie, hoe minder botverlies. Zo is er minder botverlies wanneer er geëxtraheerd wordt zonder flap dan met. Het is daarom enorm van belang om zo atraumatisch mogelijk te werken.

Op het moment dat de harde weefsels middels socketperservation behandeld worden en de zachte weefsels opgebouwd worden, blijkt dat het totale volume niet afneemt. Relatief komt er iets meer zacht weefsel dan hard weefsel, omdat er altijd nog wat resorptie optreedt. Zo creëer je een zo gunstig mogelijke situatie voor toekomstige implantologie.

De conclusie die hieruit getrokken kan worden: Hoe traumatischer een extractie, hoe meer weefselveranderingen en hoe meer negatieve consequenties na behandeling optreden.

Wanneer met biomaterialen een tandvleesopbouw wordt ingegrepen ontstaat een betere situatie maar er treedt nog steeds vermindering op.

Socket shield technique

Wanneer een element nog geëxtraheerd moet worden, zijn er nog andere technieken om te voorkomen dat de weefsels gaan veranderen. Eén hiervan is de partiële extractie therapie of ‘socket shield technique’. Hierbij wordt een deel van de tand behouden. Dit zorgt voor de ondersteuning van de weefsels en hierdoor ontstaat geen resorptie. Deze behandeling is echter alleen geïndiceerd in selecte cases en is geen standaard behandeling.

Breuk is een goede indicatie voor een partiële extractietherapie. Het coronaire deel van de tand wordt verwijderd. Met diamantboren wordt een horizontale mesio-distale preparatie gemaakt om het apicale en palatinale deel van wortel te extraheren. Het buccale gedeelte wordt uitgehold (vandaar socket shield) tot een schildje. Nadien wordt een implantaat geplaatst. Op het implantaat wordt een tijdelijke voorziening gemaakt. De natuurlijke tand kan gebruikt worden om te verkleven aan de tijdelijke kroon.

Weefsel opbouwen

Wanneer er al veranderingen zijn opgetreden en resorptie van harde en zachte weefsels opgetreden is, moeten die weefsel opgebouwd worden. Dit kan met autoloog bot of biomaterialen. Ook zachte weefsels kunnen opgebouwd worden. Er worden betere resultaten behaald met bindweefseltransplantaten dan met gingivale grafs.  Daarnaast is er een voorkeur voor bindweefsel van de tuber ten opzichte van de maxilla. Dit is heel dicht en weinig doorbloed weefsel, terwijl bij het palatum meer vetweefsel aanwezig is.

Hebben we nu bindweefseltransplantaten nodig bij iedere patiënt?

Wanneer aan de hand van de literatuur geprobeerd wordt om deze vraag te beantwoorden wordt dit vaak gedaan met een PES-score. Deze score heeft een maximum van 14. De scores lopen uiteen van 7,8 tot 12,5. Maar uiteindelijk gaat het om de patiënt en hun mening is vaak niet in een score uit te drukken. Of ze zijn wel tevreden of ze zijn niet tevreden.

Voor Van de Velde hoort de score bij de implantaatbehandeling in de esthetische zone, maar hij past het toe bij iedere behandeling. Natuurlijk is het niet voor alle patiënten geïndiceerd. Niet iedereen is geïnteresseerd in het hele esthetische verhaal. Het is voornamelijk belangrijk goed te luisteren naar de patiënt en of patiënt er waarde aan hecht.

Hoe kunnen we de technieken voor weefselopbouw optimaliseren?

Er zijn technieken die gebruik maken van ‘smart blood concentrates’. Hierbij wordt bij patiënten bloed afgenomen, wat vervolgens bewerkt wordt. Bepaalde cellen en groeifactoren worden eruit gefilterd en deze worden verder bewerkt. Vervolgens wordt dit geplaatst op het gebied waar je genezing wilt bevorderen.

Er is veel literatuur hierover beschikbaar, maar geen dentale literatuur.

De literatuur die er is, geeft aan dat dit bijdraagt aan de genezing van zachte weefsels en dat de wondgenezing beter gaat. Op het moment dat PRF-membranen gemaakt middels deze techniek, aangebracht worden, blijkt dat er snellere bloedvatingroei is en dat deze sneller en beter matureren. De meeste studies concentreren zich op de zachte weefsels en over harde weefsels is nog minder bekend.

Weefsels optimaliseren

Daarnaast zijn er nog andere manieren waarop de weefsels geoptimaliseerd kunnen worden. Eén daarvan is een andere vorm van implantaten. Er zijn implantaten die in het coronaire gedeelte een driehoekige vorm hebben, waardoor er meer ruimte is voor weefsel is op de plaatsen waar je het nodig hebt. Wanneer de vlakke kant naar buccaal staat is, er hier meer ruimte voor weefsels en interdentaal ook. Wanneer er meer plaats is voor weefsel, is er meer stabiliteit en hierdoor is het resultaat beter.

Bovendien moet er tijdens de prothetische behandeling rekening gehouden worden met de zachte weefsels. Het is voordelig als abutments snel geplaatst worden en deze er zo min mogelijk op en af geschroefd worden. Daarnaast zijn materialen die gebruikt worden in de buurt van de zachte weefsel van belang.  Zo is lithiumdisilicaat iets minder gunstig dan zirkonium en iets minder biocompatibel.

Biocompatibele restauratiematerialen

Op het moment wordt er in de implantologie druk gezocht naar biocompatibele restauratiematerialen. Een ontwikkeling in de goede richting zijn de technieken om zirkonium met lithiumdisilicaat te verkleven. Dan kan de plaktandheelkunde richting de implantologie komen.

Het is belangrijk om vooraf prothetisch te plannen waar het implantaat en de uiteindelijke opbouw moet komen. Wanneer het implantaat geplaatst wordt met een zirkoniumabutment met hierop een lithiumdisilicaatkapje, kan de eigen tand gecementeerd worden op deze opbouw. Hierdoor is het zo biocompatibel mogelijk. In eerste instantie kan dit gebruikt worden als tijdelijke voorziening. Op het moment dat deze voorziening faalt, kunnen verschillende dingen gedaan worden. Faalt het eigen element dan kan een lithiumdisilicaat facing gemaakt worden. Faalt de hechting tussen zirkonium en lithiumdisilicaat dan kan een nieuwe kroon gemaakt worden. Als laatste optie kan de hele opbouw eraf gehaald worden en kan een nieuwe opbouw gemaakt worden, zodat ook het emergence profile nog aangepast kan worden.

Tommie van de Velde is tandarts in Antwerpen.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Tommie van de Velde tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Thema A-Z