Steeds meer tandartsen gebruiken lachgas. Lachgas wordt in de mondzorg bij allerlei doelgroepen gebruikt: zowel bij kinderen als volwassenen met tandartsangst, bij mensen met een extreme kokhalsneiging en bij mensen met een verstandelijke of lichamelijke beperking. Interview met Dyonne Broers, tandarts, directeur zorg Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, cursusleider lachgascursus voor tandartsen, artsen, mondhygiënisten, tandartsassistenten.

Sinds wanneer wordt lachgas gebruikt in de tandheelkunde?

“In Nederland wordt lachgas in de tandheelkunde al sinds 1986 gebruikt. Het gebruik ervan is toen officieel goedgekeurd door het Ministerie van Volksgezondheid. Steeds meer tandartsen gebruiken lachgas. Ook veel ziekenhuizen zijn weer overgegaan op het gebruik van lachgas, bijvoorbeeld op de spoedeisende hulp, bij bevallingen, op de prikpoli en bij de behandeling van kinderen.”

Bij welke patiëntengroep wordt lachgassedatie nu het meest toegepast?

“Lachgas wordt in de mondzorg in Nederland bij allerlei doelgroepen gebruikt: zowel bij kinderen als volwassenen met tandartsangst, bij mensen met een extreme kokhalsneiging en bij mensen met een verstandelijke of lichamelijke beperking. Naast tandarts algemeen practici en kindertandartsen, die al jaren lachgascursussen volgen, doet het me goed te merken dat steeds meer mondhygiënisten, endodontologen, implantologen, parodontologen en MKA-chirurgen zich in lachgas-anxiolyse scholen. Hoe meer methodes je beheerst om de behandelbaarheid te vergroten, hoe beter. Je kunt dan echt per situatie en per patiënt kijken wat de beste aanpak is.
Overigens hebben we het tegenwoordig liever over lachgas-anxiolyse dan lachgassedatie. Het doel van het gebruik van lachgas is immers niet het sederen, maar het verminderen van angst.”

Contra-indicaties bij lachgas-anxiolyse

Er zijn een aantal contra-indicaties:

• Onvoldoende medewerking van de patiënt aan de lachgas-anxyiolyse.
• Zwangerschap, in het eerste of tweede trimester, of patiënten met een zwangerschapswens
• Herbelevingen van psychische trauma’s, psychotische stoornissen, claustrofobie
• Chronische longziekten, zoals astma, COPD, mits dit leidt tot een ASA score hoger dan II
  Slikstoornissen
• Bepaalde medicatie: zoals sedativa, andere medicatie met sederende (bij)werkingen1 , bleomycine2
• Neuromusculaire aandoeningen, zoals MS, Ziekte van Duchenne, mits dit leidt tot een ASA score hoger dan II
• Acute otitis media
• Obstructie van de buis van Eustachius
• Ernstig beperkte neusademhaling
• Vitamine B12 deficiëntie of bekende genetische aandoeningen van het vitamine B12/foliumzuur metabolisme
• Oogoperatie, korter dan 6 maanden geleden, waarbij SF8 of C3F6 gas is gebruikt
• Hersen- of hartoperatie, korter dan 6 weken geleden
• Scuba-duiken in de afgelopen 24 uur

Uit het dossier moet middels een checklist blijken dat er bij de patiënt geen sprake is van een van bovengenoemde contra-indicaties. Een voorbeeld van een checklist is opgenomen in de Voorwaarden voor het toepassen van lichte (inhalatie)sedatie, bijlage 2.

Hoe werkt lachgas precies?

“Bij lachgas-anxiolyse in de tandheelkunde krijgt een patiënt via een neusmasker een mengsel van zuurstof en lachgas toegediend. De hoeveelheid zuurstof is minimaal 50%. De hoeveelheid lachgas wordt langzaam verhoogd, tot de voor de patiënt optimale concentratie is bereikt. Hierdoor voelt de patiënt zich rustiger. Hij is niet buiten bewustzijn, en blijft dus aanspreekbaar. Het masker blijft de hele behandeling op de neus zitten. De patiënt voelt zich door de lachgas relaxed. Het kan hem allemaal minder schelen wat er gebeurt. De patiënt kan zich tijdens de lachgastoediening heel zwaar voelen, of juist zweverig, en vaak merkt hij tintelingen (bijvoorbeeld in de lippen en vingers). Als de behandeling klaar is, wordt de lachgastoediening gestopt.”

Er zijn wat misverstanden over lachgas-anxiolyse in de mondzorg in Nederland, alhoewel lachgas wereldwijd al tientallen jaren wordt gebruikt. Wat zijn uw ervaringen?

“Lachgas is de laatste jaren negatief in de media gekomen. Dat heeft vooral te maken met het recreatief gebruik ervan, met name door jongeren. Dat is onvergelijkbaar met lachgas zoals dat in de mondzorg gebruikt wordt. Bij recreatief gebruik wordt er 100% lachgas gebruikt, vaak in combinatie met alcohol en/of drugs. Ook is er niemand die checkt of er contra-indicaties zijn. Daarnaast zijn er mensen die denken dat het gebruik van lachgas in de (mond)zorg schadelijk is voor het behandelteam. Dat is een misverstand. In de tandheelkunde is men zich bewust van mogelijke risico’s van lachgaslekkage in de behandelruimte. Daarom zijn hier al lang geleden maatregelen voor genomen: o.a. gedegen scholing van het personeel en betrouwbare apparatuur met goede afzuiging van het gasmengsel. Als je lachgas-anxiolyse volgens de regels toepast, dan is het een veilig middel, voor zowel de patiënt als het behandelteam, en een waardevolle aanvulling op andere behandelmethodes.”

Hoeveel tandartsen en mondhygiënisten werken nu met lachgas-anxiolyse in Nederland?

“Er zijn geen cijfers over hoeveel tandartsen op dit moment met lachgas-anxiolyse werken, omdat dit niet geregistreerd wordt. Sinds 1980 zijn er in Nederland zo’n 700 tandartsen geschoold. De tandartsen die in Nederland geschoold zijn, zijn kindertandartsen, tandartsen werkzaam in de bijzondere tandheelkunde en ook tandarts-algemeen practici. Daarnaast zijn er tandartsen die in het buitenland scholing hebben gevolgd. Het aantal mondhygiënisten dat geschoold is in lachgasgebruik is nog beperkt.”

Ziet u lachgas-anxiolyse als goede toevoeging in de algemene praktijk?

“Zeker. Ik gaf al eerder aan dat het belangrijk is verschillende manieren te hebben om angst te voorkomen of te reduceren. De basisaanpak is: lokaal anesthesie en gedragstherapeutische interventies. Dat is in veel gevallen genoeg. Soms niet. Dan is het goed ook andere methodes te beheersen.”

Mondhygiënisten mogen ook met lachgas werken. Dit valt onder de voorbehouden handelingen. Wat zijn de regels hiervoor?

“Een voor lachgassedatie bekwame mondhygiënist mag alleen de sedatie verzorgen in opdracht van een tandarts/arts. Bovendien moet er tijdens de sedatie een tandarts of arts in het pand aanwezig zijn, die zelf bevoegd en bekwaam is om lachgassedatie toe te passen. Dit betekent dat ook de tandarts/arts de indicatie voor een behandeling onder lachgas stelt. De tandarts/arts dient zich ervan te vergewissen dat de mondhygiënist bevoegd en bekwaam is. Ook moet de tandarts/arts op de hoogte zijn dat een mondhygiënist daadwerkelijk de sedatie uitvoert bij een bepaalde patiënt. De mondhygiënist dient aan de patiënt of zijn wettelijk vertegenwoordiger toestemming te vragen voor het feit dat hij/zij de sedatie uitvoert. Deze toestemming dient in het dossier te worden vastgelegd. Nadere afspraken over met name de feitelijke uitvoering van de sedatie dienen protocollair te worden vastgelegd. Indien een mondhygiënist behandelingen doet bij een gesedeerde patiënt dient de mondhygiënist vanwege de sedatie te voldoen aan de eisen van art 35 BIG, waaronder begrepen de extra eisen die gesteld worden aan de bekwaamheid voor het verrichten van de feitelijke handelingen bij een gesedeerde patiënt.”

Voor nadere informatie over taakdelegatie: zie: ‘Voorwaarden voor samenwerken in de mondzorg’ (W. Brands, 2010).

“Ik hoop dat in de toekomst meer mondhygiënisten zich toeleggen op het gebruik van lachgas. Ook voor hen kan het een waardevolle aanvulling op andere behandeltechnieken zijn. Op dit moment zijn in Nederland nog niet veel mondhygiënisten geschoold.”

Wat zijn de voordelen van lachgas-anxiolyse?

“Het voordeel van lachgas is dat het snel in- en uitgewerkt is – binnen een paar minuten-, dat het een veilig middel is en dat de hoeveelheid toegediend lachgas heel nauwkeurig kan worden afgestemd op de behoefte van de patiënt.”

Zijn er ook nadelen?

“Ja, het werkt niet bij iedereen, er zijn een paar contra-indicaties, je moet er apparatuur voor aanschaffen en een cursus voor volgen. Gelukkig is er ook een tarief dat je mag hanteren.”

Welke complicaties kunnen optreden bij toediening van lachgas?
Wat moet een behandelaar doen in een dergelijke situatie?

“Het kan zijn dat je iemand een wat te hoge concentratie lachgas geeft. Dat is niet gevaarlijk – als je onder de toegestane 50% lachgas blijft -, maar dit kan door de patiënt wel als onprettig worden ervaren. Dat is ook de reden dat je altijd begint met weinig lachgas toe te dienen en op basis van de reacties van de patiënt kleine beetje lachgas toevoegt. Als je dat zorgvuldig doet, zal een patiënt niet te veel krijgen. Daarnaast is het zo dat, mocht je onverhoopt een keer iets te veel geven, je dit direct aan de patiënt merkt. Hier kun je op reageren door de concentratie lachgas omlaag bij te stellen, waarna je binnen een paar minuten weer op het niveau van de optimale anxiolyse zit.”

Welke opleiding zou een tandarts of mondhygiënist moeten volgen om lachgas toe te kunnen dienen?

“Om lachgas te mogen toedienen moeten tandartsen, mondhygiënisten en ook hun assistenten een cursus volgen die voldoet aan de eisen in het document Voorwaarden voor het toepassen van lichte (inhalatie)sedatie in de tandheelkunde. Naast het volgen van een cursus is het belangrijk om met enige regelmaat lachgas te blijven gebruiken, om zo vaardig te blijven.”

Welke bijscholing is vereist?

“Om te zorgen dat je up-to-date blijft is het, net als bij andere onderwerpen in de mondzorg, belangrijk om met enige regelmaat bijscholing te volgen op het gebied van lachgas-anxiolyse. Je leert dan weer de meeste recente inzichten over lachgas-anxiolyse en voert onder supervisie opnieuw lachgasbehandelingen uit. Op die manier kunnen waar nodig de kennis en vaardigheden verbeterd worden.”

Iedere 5 jaar dient bijscholing gevolgd te worden door zowel de behandelaar als de assistent. Deze bijscholing dient in totaal in 5 jaar minimaal te omvatten:

• 5-7 uur theoretische verdieping, met toetsing
• 5-7 uur praktijk

Het praktijkgedeelte bestaat uit het onder supervisie van een deskundige, in lachgassedatie bevoegde docent verzorgen en nabespreken van (voor behandelaar) of assisteren bij (voor assistent) een lachgassedatie en/of het laten beoordelen en nabespreken van beeldopnames van persoonlijk uitgevoerde lachgassedaties door een deskundige, in lachgassedatie bevoegde docent.
Het theoriegedeelte omvat aanvullend onderwijs met voor lachgassedatie relevante onderwerpen.
Zie voor bijscholing de eisen in het document ‘Voorwaarden voor het toepassen van lichte (inhalatie)sedatie in de tandheelkunde’

Waar moet een tandarts op letten bij aankoop van lachgasapparatuur?
Heeft u belangrijke aandachtspunten hiervoor?

“Er zijn een aantal zaken waar je als tandarts bij de aanschaf van apparatuur extra op moet letten:
De maximaal toe te dienen hoeveelheid lachgas mag niet boven 50% komen. Er is apparatuur in omloop die tot 70% lachgas gaat (meestal oude apparatuur of apparatuur uit andere landen). Dat is in Nederland niet toegestaan. Ook wordt apparatuur aangeboden waarbij je alleen een vast mengsel van 50% zuurstof met 50% lachgas kunt toedienen. Die apparatuur is niet geschikt voor gebruik in de mondzorg. Enerzijds omdat je niet de hoeveelheid lachgas kunt afstemmen op de behoefte van de patiënt – en daardoor vaak te veel lachgas geeft, wat onprettig is voor de patiënt -, anderzijds omdat je niet apart 100% zuurstof toe kunt dienen. Deze apparatuur kan voor andere toepassingen wel handig zijn, bijvoorbeeld voor ambulances, maar niet voor de mondzorg.”

Lachgasapparatuur moet:

• Voldoen aan de Europese standaard (CE-normering, ISO 5356)
• Worden geïnstalleerd door een erkend installateur
• Jaarlijks worden gecontroleerd en onderhouden door een erkend installateur volgens de richtlijnen van de fabrikant. De controle en het onderhoud moeten aantoonbaar worden vastgelegd.
• Afgesteld zijn op de toediening van maximaal 50% lachgas4 en minimaal 50% zuurstof
• Het afgezogen gasmengsel naar buiten afvoeren (zie opmerking bij ‘behandelruimte’)
• Een nitrolock bevatten (veiligheidsmechanisme, dat als de toevoer van zuurstof stopt, de toevoer van lachgas ook automatisch stopt)
• Een flowmeter bevatten voor individuele instelling van de hoeveelheid ingeademd gas
  een bypass-systeem hebben, zodat met een flush-knop 100% zuurstof toegediend kan worden
• De mogelijkheid hebben de hoeveelheid lachgas te titreren van 0 tot 50% • veiligheidsventielen bevatten
• Non-rebreathing slangen hebben, met een lage ademweerstand
• Zorgen voor effectieve bronafzuiging van uitgeademde of weggelekt gas, door middel van een dubbelneusmaskersysteem
• Voorzien zijn van een indicator op het afzuigsysteem dat aangeeft of het systeem werkt
• Voor elke behandeling dient de apparatuur op werking en veiligheid te worden gecontroleerd door de behandelaar. Dit dient in het patiëntendossier te zijn vastgelegd.

Welke alternatieven zijn er voor lachgas-anxiolyse?

“Als je gedragstherapeutische interventies (die de basis vormen van elke behandeling), zo nodig aangevuld met een traumatherapie door een psycholoog, buiten beschouwing laat, zijn er naast lachgas ook andere sedativa of kun je verwijzen voor een behandeling onder algehele anesthesie. Veel gebruikte sedativa zijn midazolam (Dormicum®), het meest gebruikt in tablet- of vloeibare vorm. Dit middel heeft als voordeel dat het makkelijk toe te dienen en goedkoop is. Een groot nadeel is het feit dat het niet titreerbaar is en mede hierdoor een onvoorspelbare werking heeft. Ook kan er als complicatie een ademdepressie optreden.
Zoals voor alle middelen en methodes geldt dat je bevoegd en bekwaam moet zijn om dit soort middelen te gebruiken. Je moet de middelen kennen, weten wat de werking is, de bijwerkingen, interacties met andere medicatie, complicaties, etc. Ook moet je weten hoe je met eventuele complicaties om moet gaan. Dat geldt voor lachgas-anxiolyse en ook voor ander sedativa.
Algehele anesthesie is soms onontkoombaar, maar in veel gevallen een te zwaar middel om in te zetten. Veel ouders van kinderen en ook volwassen angstpatiënten vragen hierom en beseffen niet wat de nadelen ervan zijn. Het is onze taak als mondzorgprofessionals om hen te helpen bij het maken van de juiste keuze.”

Hoe ziet u de toekomst van lachgas-anxiolyse voor de tandheelkunde?

“Goed. Je merkt dat mondzorgprofessionals steeds meer methoden leren om angst te reduceren of beter nog: te voorkomen. Als alleen lokaal anesthesie in combinatie met gedragstherapeutische interventies onvoldoende uitkomst bieden, kan lachgas een extra middel zijn om angstreductie te bewerkstelligen. Je kunt hiermee in een heel aantal gevallen de inzet van algehele anesthesie of bijvoorbeeld het vasthouden van kinderen voorkomen. Ook bij volwassenen kan het een heel goed (extra) hulpmiddel zijn. Het gebruik van dwang geeft machteloosheid en kan daardoor leiden tot psychische trauma’s. Hoe meer methodes en technieken op het gebied van angstbestrijding je beheerst, hoe beter je maatwerk kunt leveren.”

Dyonne Broers is tandarts, directeur zorg Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, en cursusleider lachgascursus voor tandartsen, artsen, mondhygiënisten, tandartsassistenten.

Cursussen
Lachgas-anxiolyse, basiscursus voor assistenten, opfriscursus voor tandartsen, tandarts-specialisten, mondhygiënisten, artsen (2 daagse)

Lachgas-anxiolyse basiscursus voor tandartsen, tandarts-specialisten, mondhygiënisten, artsen (3,5 dag)

 

 

Mensen met een verstandelijke beperking (VB) beschikken vaak niet over de cognitieve capaciteit en adaptieve vaardigheden om met een tandheelkundige behandeling om te kunnen aan. Als gedragstherapeutische strategieën niet helpen, kunnen geneesmiddelen worden ingezet. Er is nog geen landelijke richtlijn voor het gebruik van premedicatie in de tandheelkunde terwijl hier wel vraag naar is.

Inventarisatieonderzoek door studenten Mondzorgkunde aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, gepubliceerd in het Tijdschrift voor Artsen Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG).

Geneesmiddelen bij tandheelkundebehandeling verstandelijk beperkten

Mensen met een verstandelijke beperking (VB) beschikken vaak niet over de cognitieve capaciteit en adaptieve vaardigheden die nodig zijn om met tandheelkundige behandelingen om te gaan1. Zij kunnen vaak veel onrust en angst ervaren tijdens een tandheelkundige behandeling. Deze kunnen zich uiten in gedragsproblemen, waardoor het leveren van kwalitatief goede zorg kan worden belemmerd. In beginsel wordt getracht met een gedragstherapeutische benadering de patiënt beter behandelbaar te maken. In een groot aantal gevallen is een gedragstherapeutische benadering zeer succesvol. Echter is dit, met name bij mensen met een VB, niet altijd het geval.2
Wanneer angstreductie enkel met behulp van gedragstherapeutische strategieën niet tot een behandelbare patiënt heeft geleid, ofwel dat redelijkerwijze kan worden ingeschat dat behandeling zonder geneesmiddelen niet mogelijk is, kunnen geneesmiddelen worden ingezet om de behandeling van verstandelijk beperkten in de tandartspraktijk rustiger te laten verlopen. Goed toegepaste sedatietechnieken kunnen patiënten helpen onaangename procedures op een voor hen acceptabele wijze te doorstaan. Dit gebeurt door het verminderen van angst, ongemak en het eventueel aanvullend verminderen van pijn. Daarnaast leidt een goed uitgevoerde sedatie ertoe dat de werkomstandigheden voor de tandarts worden verbeterd zodat een kwalitatief betere procedure kan worden uitgevoerd.3

Inventariserend onderzoek

Tot op heden is er geen landelijke consensus bereikt over het voorschrijven van premedicatie bij mensen met een VB. In 2001 is een handreiking opgesteld door een werkgroep bestaande uit leden van zowel de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG) als de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten (VBTGG ). Deze biedt richtlijnen die zijn bedoeld als een ‘kader’ aan de hand waarvan de instellingen, c.q. de zorgaanbieders zelf, door middel van aanpassingen aan de eigen werksituatie, protocollen kunnen ontwikkelen. Echter is er nog geen landelijke richtlijn opgesteld voor het gebruik van premedicatie in de tandheelkunde. Er is onder tandartsen en Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG) wel behoefte aan een dergelijke richtlijn. Om een toekomstige richtlijn goed aan te laten sluiten in de praktijk is duidelijkheid nodig over de huidige werkwijze rond premedicatie. Het doel van dit onderzoek is het achterhalen van de werkwijze van AVG’s in Nederland met betrekking tot het toedienen van premedicatie bij cliënten met een VB voor tandheelkundige behandelingen. Dit kan wellicht aan knopingspunten bieden voor vervolgonderzoek en een landelijke kwaliteitsstandaard.

Het inventarisatieonderzoek werd gehouden onder AVB’s in Nederland met behulp van een vragenlijst. De vragen zijn door de studenten opgesteld in overleg met en gecontroleerd door een tandarts, AVG Agnies van Eeghen en de scriptiebegeleider Loes Vos-Strijbosch. Van de 218 AVG’s die lid zijn van de NVAVG hebben 21 artsen de vragenlijst beantwoord. Er zijn drie protocollen geïncludeerd.

Belangrijkste resultaten

Verschillen in werkwijze tussen AVG’s en (contra)indicaties

Uit het onderzoek blijkt dat er veel verschillen bestaan in werkwijze tussen de verschillende AVG’s. Het aantal keer voorschrijven van premedicatie varieert van 0-40 patiënten per jaar. De belangrijkste genoemde indicaties voor het voorschrijven van premedicatie waren onbehandelbaarheid, angst, onrust, probleemgedrag en het verzoek van de tandarts. De belangrijkste contra-indicaties waren wanneer gedragsstrategieën mogelijk zijn, wanneer gezondheidsfactoren niet verenigbaar zijn met premedicatie en wanneer de patiënt eerder een ongewenste reactie gaf op premedicatie.

Eigen protocol

Meer dan de helft van de reagerende AVG’s maakt gebruik van een protocol. In een eerder onderzoek dat is uitgevoerd in Nederland in 1996 bleek dat in het overgrote deel van de Nederlandse instellingen voor verstandelijk gehandicapten geen gebruik werd gemaakt van protocollen. Het zou daarom kunnen dat er in de afgelopen jaren door zorginstellingen is gewerkt aan het opstellen van protocollen voor het voorschrijven en toedienen van premedicatie. In tabel 1 is weergegeven welke combinaties van middel, toedieningsvorm en dosering werden gebruikt.

Bekijk tabel 1. Middel, toedieningsvorm en dosering uit vragenlijst

Premedicatie

Opvallend is dat er uitsluitend benzodiazepines werden voorgeschreven als premedicatie. Daarnaast blijkt uit de resultaten dat, als de gekozen premedicatie niet het beoogde effect geeft, er soms een combinatie van premedicatie wordt ingezet om toch het beoogde effect te kunnen realiseren. Er wordt door sommige artsen in dit geval ook gekozen voor een ander middel, een hogere dosering of een andere toedieningsvorm.

Behandeling onder narcose

Ook wordt gekozen voor behandeling onder narcose. Monitoring van de patiënt gebeurde doorgaans door de groepsleiding in samenwerking met de tandarts, mondhygiënist of assistente.

Ademhalingsdepressie

Tot slot blijkt dat een ademhalingsdepressie de meest opgetreden complicatie was en dat deze ademhalingsdepressies veelal optraden na toediening van midazolam. Hierbij moet afgevraagd worden of er daadwerkelijk een hoger risico bestaat op ademdepressie bij het gebruik van midazolam in tegenstelling tot de andere benzodiazepinen, of dat er vaker ademdepressies zijn opgetreden bij midazolam omdat dit simpelweg het meest gebruikte middel is.

Bij 2 van de opgetreden ademdepressies was 15 mg midazolam toegediend. Bij de andere gevallen zijn de doseringen niet genoemd door de AVG’s. Bij meer dan de helft van de opgetreden ademdepressies was er sprake van een bekende genetische afwijking van de betreffende patiënt. Het betrof hier de volgende genetische afwijkingen: downsyndroom (2 maal genoemd), ziekte van Curschmann-Steinert (2 maal genoemd) en microcefalie (1 keer genoemd). In tabel 2 zijn alle genoemde complicaties en bijwerkingen weergegeven en is vermeld door hoeveel artsen deze zijn genoemd.

Bekijk hier tabel 2. Complicaties en bijwerkingen uit vragenlijst

Uit de protocollen blijkt dat, naast de bijwerkingen genoemd in bovenstaande tabel, duizeligheid, spierverslapping en amnesie als bijwerkingen van premedicatie op kunnen treden.

Aanbevelingen

Op basis van dit onderzoek wordt de aanbeveling gedaan om altijd het effect van premedicatie te evalueren. Deze evaluatie zou gestandaardiseerd kunnen worden door middel van een landelijk evaluatieformulier, waardoor systematische evaluatie en onderzoek mogelijk is. Daarnaast geldt nog steeds het streven om tot consensus en een landelijke richtlijn te komen zodat er meer uniformiteit ontstaat in het gebruik van premedicatie. Er dient verder onderzoek gedaan te worden naar de werkwijze, het beleid en ervaringen van AVG’s en eventueel ook tandartsen voor verstandelijk gehandicapten.

Het inventarisatieonderzoek is geschreven door Anouk Loeffen en Kiki van Leuken als afstudeerscriptie van de opleiding Mondzorgkunde aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

Bron:
Tijdschrift voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
Opleiding Mondzorgkunde Nijmegen

1. Collado, V., Faulks, D., Nicolas, E., & Hennequin, M. Conscious Sedation Procedures Using Intravenous Midazolam for Dental Care in Patients with Different Cognitive Profiles: A Prospective Study of Effectiveness and Safety. PloS ONE. 2013; 8( 8): 2-5
2. van den Berg, T. H., & Preckel, B. Lichte intraveneuze sedatie met midazolam door de tandarts. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde. 2014; 121( 12): 617-625
3. Weijers, E. M. Richtlijnen voor farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap.

Voor alle patiënten met angst voor naalden zou er wel eens de oplossing kunnen zijn: een naaldloze injectie. Een nieuw product dat werkt als een soort luchtbuks schiet de anesthesievloeistof in het tandvlees van de patiënt – compleet naaldloos.

Prikangst

Volgens prikangstspecialist Henk Schenk heeft 1 op de 1000 mensen in Nederland last van prikangst en is het dus een wezenlijk en onderschat probleem. Vaak wordt het veroorzaakt door trauma uit het verleden: heel snel verdoven of beginnen met de behandeling voordat de verdoving is ingewerkt, bijvoorbeeld.

Naaldloos injecteren

De producent Gamastech omschrijft de zogenoemde Comfort-in als een “medisch apparaat, gemaakt voor subcutane toediening van geneesmiddelen. De technologie […] maakt het mogelijk om de naald weg te laten.”

Ze beloven een naaldloze, snelle en zo goed als pijnloze veilige injecties. Zonder naald kan je niemand per ongeluk steken of infecteren. Verder zou het de tijd om patiënten te behandelen verminderen, de kosten van afval verminderen – en dat allemaal naast het feit dat het ideaal is voor patiënten met naaldangst.

Product om patiënten te helpen

Tandarts Fabrio Rigutto gebruikt het product al en is er blij mee. “Mensen […] stellen gewoon echt behandelingen uit tot op het allerlaatste moment. […] Als zorgverlener ben je altijd op zoek naar producten om je patiënten te helpen. Het is een heel mooie uitkomst voor mensen die bang zijn voor naalden”, zegt hij in een gesprek met EditieNL.

Is het wel nodig?

Sommige tandheelkundigen twijfelen echter aan het nut van het product en vragen zich af of het niet gewoon marketing is. Zij zeggen dat hun patiënten het geven van de verdoving niet eens voelen. Als je de juiste trucs gebruikt en op de juiste manier injecteert, zou de patiënt sowieso geen last moeten hebben van de naald – maar dat haalt de angst ervoor misschien nog steeds niet meteen weg.

Vijf stappen

Wanneer je het de aanschaf waard vindt, zul je ongeveer 700 euro moeten neertellen voor de Comfort-in. Het gebruikproces bestaat uit vijf stappen: eerst laad je het op en selecteer je het juiste volume. Daarna activeer en vul je de spuit, en schroef je de spuit op het apparaat om deze gebruiksklaar te maken.

Naalden zullen niet verdwijnen

Zullen naalden mede door deze uitvinding uiteindelijk helemaal verdwijnen? Helaas voor mensen met prikangst zal dit niet het geval zijn; wanneer er iets uit het lichaam gehaald moet worden is er nog steeds een naald nodig. Maar het is misschien wel een oplossing voor mensen die echt bang zijn voor (het idee van) injectienaalden.

Bron:
EditieNL
YouTube
Gamastech

Bij een patiënt met pijn of spanning is een goede anesthesie van groot belang om tot een goede werksituatie te kunnen komen bij endodontie. Wat injecteren we eigenlijk bij anesthesie? Wat is de werking en de dosering van het anestheticum? Hoe kan het dat de ene patiënt wel makkelijk te verdoven is en dat het bij de volgende moeilijker gaat? En kan iedereen dezelfde anesthesie ontvangen? Anno nu zijn er naast de klassieke injectietechnieken ook elektronisch gestuurde injecties mogelijk, zonder of met rotatie (intra-osseuze anesthesie).

Verslag van de lezing van Luc Berden tijdens het NVvE-congres.

Luc Berden werkt zelf sinds 2006 met intra-osseuze anesthesie. Het werkt met name goed bij gevallen die lastig te verdoven zijn, zoals een pulpitis bij een molaar in de onderkaak waar dit een goede eerste keuze anesthesie is.
Traditioneel wordt eerst een mandibulair blok gegeven, hierna is een bepaalde tijd nodig voor de verdoving om in te werken. Vaak werkt dit dan nog niet voldoende en moet er nog intra-ligamentair verdoofd worden en in enkele gevallen ook nog intra-pulpair.

Waaraan voldoet de ideale verdoving?

• Pijnloos voor de patiënt
• Efficiënt: dat wil zeggen dat bijverdoven niet nodig is
• Geen wachttijd
• Geen verdoofd gevoel in de lip of tong
• Als behandeling in meerdere kwadranten tegelijkertijd mogelijk is
• Geen post-operatieve effecten zoals necrose of paresthesiën
• Makkelijke techniek

Waarom lukt het niet altijd?

• Verlies van anesthesievloeistof
  Bijvoorbeeld bij het intra-ligamentair verdoven.
• Onvoldoende hoeveelheid op de juiste plek
  Bijvoorbeeld wanneer er te weinig vloeistof diffundeert door een dikke corticale botlamel.
• Onvoldoende concentratie van vasoconstrictor
• Ontstoken weefsel
  Het milieu is dan zuur en het anestheticum werkt minder goed omdat dit ook een zuur is.
• Anatomische variaties

In normale gevallen is alle anesthesie vloeistof die niet in het spongieuze bot terecht komt nutteloos.

Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar het mislukken van een mandibulair blok. Hieruit blijkt dat deze in ongeveer 5-30% mislukt. Gemiddeld is dit ongeveer 15%.
Meestal is niet de tandarts de oorzaak van mislukken, maar de anatomie van de patiënt.

Bij sommige patiënten zijn er meerdere kanalen aanwezig. Zo zijn er rapportages van patiënten die elf supplementaire kanalen hadden in de mandibula. Deze extra kanalen pak je niet mee in het mandibulaire blok. In sommige gevallen is er zelfs een dubbel foramen mentale. Middels een CBCT kunnen deze extra kanalen zichtbaar gemaakt worden. Deze zenuwen die niet afkomstig zijn van de nervus alveolaris inferior kunnen alleen uitgeschakeld worden als de anesthesievloeistof rechtstreeks in het bot wordt gespoten.

Soorten anesthetica

In de basis is anesthesie heel simpel. We hebben voldoende hoeveelheid van de juiste stof (anestheticum) op de juiste plaats (apex) nodig.

Het is belangrijk om te weten wat er precies in een carpule verdoving zit.
Deze bestaat uit meerdere componenten:

• Anestheticum: lidocaïne, articaïne, mepivacaïne
• Een bewaarmiddel: parabeen of sulfiet
• Vasoconstrictor: adrenaline

Sulfiet kan af en toe een allergische reactie geven.
De werkzame stof, het anestheticum, zet de bloedvaten wat open. Daarom is ook een vasocontrictor nodig.

De verschillende soorten anesthica hebben verschillende eigenschappen die hieronder op een rij staan.

Lidocaine

• Is de gouden standaard
• 2% geconcentreerd: in één carpule zit 36mg
• De maxime dosis is 4,4 mg per kilo

Dat betekent dat bij een volwassene van 70 kg ongeveer 8 carpules gebruikt kunnen worden.
Bij een kind van 15 kg maximaal 2.

Mepivacaine

Hierbij is er zowel een 2% als 3% variant op de markt.
De maximale dosis is 3mg/kg: dit betekent bij een volwassene ongeveer 4 carpules maximaal en bij een kind 0,8 carpule.

Mepivacaine 2%

• In één carpule zit 36mg
• Hierbij is nog adrenaline toegevoegd als vasoconstrictor

Mepivacaine 3%

• In één carpule zit 54 mg
• Zonder vasoconstricor: is al vasoconstrictief van zichzelf

Articaine

• 4% oplossing: in één carpule zit 72mg
• Het wordt ongeveer vier keer zo snel afgebroken dan lidocaïne: hierdoor is het minder toxisch
• Maximale dosis 7 mg per kilo

De toevoeging van de vasocontrictor zorgt ervoor dat het gebruik veiliger is. Het product wordt meer ter plaatse gehouden en de vrijgave is veel langzamer. Hierdoor is de toxiciteit naar lever en nieren minder. Het lokale effect is een krachtigere verdoving en de tijd dat deze werkt wordt verlegd.

Dosis adrenaline

Er zijn verschillen in de dosis adrenaline die in carpules aanwezig is. Deze hebben verschillende indicaties:
1/200.000 -> extractie van symptoomloze elementen
1/100.000 -> behandeling van asymptomatische elementen en pathologie en bij langere behandelingen
1/80.000 -> bij ontstoken weefsel en bij langere behandelingen

Een patiënt in rust maakt zelf ongeveer 14 microgram adrenaline per minuut aan. Dit is ongeveer gelijk aan de hoeveelheid adrenaline in één carpule. Indien een patiënt gestresst is, kan dit stijgen tot 280 microgram, wat gelijk staat aan de hoeveelheid van 20 carpules. De maximale dosis van adrenaline ligt altijd veel lager dan de maximale dosis van het anestheticum. Daarom hangt het maximale aantal carpules af van de maximale hoeveelheid anestheticum.

Er zijn ook nadelen aan de toevoeging van een vasoconstrictor. Deze zorgt voor minder doorbloeding waardoor de kans op alveolitis en ook nabloedingen groter is. Daarnaast kan het zorgen voor een lichte tachycardie wat beangstigend kan zijn voor een patiënt.

Contra-indicaties met betrekking tot anesthesie

Er zijn een aantal relatieve contra-indicaties met betrekking tot anesthesie. Er is met name voorzichtigheid geboden in de volgende situaties:

• Hoge bloeddruk
• Instabiele angina pectoris
• Acuut infarct korter dan 6 maanden geleden
• CVA minder dan een jaar geleden
• Stollingsstoornissen
• Ernstige, slecht ingestelde diabetes
• Onbehandelde en ernstige hyperthyroïdie
• Bijniermergtumor
• Hoge dosis bisfosfonaten of radiotherapie (meer dan 60Gy)
• Cocaïne: gebruikers zijn gewend aan amidemoleculen. Zij reageren minder goed op anesthesie waardoor overdosering eerder optreedt
• Zwangerschap: lage dosis vasoconstrictie

Bij het kiezen van de juiste hoeveelheid adrenaline is het van belang hoe gevasculariseerd het te verdoven gebied is. Kies in een gebied met weinig vascularisatie de verhouding 1/200.000. Dit gaat bijvoorbeeld om intraligamentaire of intraseptair. Gebruik daarnaast maximaal een kwart carpule om het risico op necrose te beperken.

Soorten naalden bij anesthesie

Er zijn meerdere soorten naalden voor het geven van de lokale anesthesie. De klassieke naald is in één richting doorgezaagd. Een wat nieuwere naald is in twee richtingen doorgezaagd en heeft zowel een korte als een lange bevel. Deze lange bevel wordt heel oppervlakkig in de mucosa aangebracht. Op het plastic deel van de naald staat een merktekentje aan de overzijde van de lange bevel. Dit helpt om de juiste oriëntatie van de bevel te bepalen. Deze nieuwe naalden snijden veel beter en zorgen daarvoor voor minder gevoeligheid bij de patiënt.

Belangrijk hierbij is wel dat de naald niet loodrecht gebruikt wordt bij mucosa-anesthesie, maar in een hoek van ongeveer 15 graden. Op deze manier is het mogelijk om zeer oppervlakkig te verdoven, zonder het peri-ost aan te raken. Hiermee voorkom je pijn voor de patiënt.
Bij een verdoving palatinaal ervaart de patiënt het meeste ongemak door het aanraken van het peri-ost en door de druk die het inspuiten geeft. Oppervlakkig inspuiten (1-2 mm in de mucosa) voorkomt zo veel mogelijk deze klachten.

Verdoven middels een computergestuurde injectie

Bij het verdoven middels een computergestuurde injectie is het belangrijk om de naald in de pengreep vast te houden en af te steunen dicht bij de te verdoven regio. Hierdoor is het mogelijk zo stabiel mogelijk te werken en veel meer controle en beheersing te hebben over het geven van de anesthesie. Het liefst werkt de computergestuurde injectie met een voetbediening. Dit zorgt ervoor dat de hand zo stil mogelijk is, waardoor het comfort voor de patiënt verhoogd wordt en de pijn verlaagd of zelfs volledig weggenomen wordt.

De computer regelt de injectiesnelheid. Hiermee voorkomt het apparaat dat de patiënt te veel druk voelt tijdens de verdoving, wat pijn veroorzaakt. Dit doet het apparaat door DPS (Dynamic Pressure Sensing). Hierbij wordt de tegendruk gemeten en daarop wordt de druk van het injecteren aangepast. Zo krijgen de weefsel de tijd om te adapteren aan de extra druk. De druk die accepteerbaar is, is relatief laag. Deze staat gelijkt aan een stroomsnelheid van één ml per minuut. Wat ervoor zorgt dat je bijna twee minuten nodig hebt voor het injecteren van één carpule.
Het voordeel bij kinderen kan zijn dat het er minder uitziet als een spuit en daardoor minder angstopwekkend is.

Er zijn verschillende apparaten voor computer gestuurde anesthesie. De ene heeft wel de mogelijkheid om de naald te laten roteren en de andere niet.

Verdovingstechnieken computergestuurde anesthesie

Er zijn een aantal verdovingstechnieken die toegepast kunnen worden middels deze computergestuurde aneshesie waarbij de lip of de tong geen verdoofd gevoel hebben.

AMSA-injectie

Één daarvan is de AMSA-injectie. Dit staat voor Anterior Middle Superior alveolair injection. Daarmee wordt de cuspidaat tot de tweede premolaar verdoofd zonder gevoel van de dove lip. De injectieplaats bevindt zich halverwege de midpalatinale sutuur en de vrije marginale gingiva ongeveer tussen de twee premolaren. Eerst wordt de gingiva wat verdoofd en vervolgens wordt de naald links en rechts wat gedraaid waardoor hij iets in het bot gaat. De anesthesie wordt dan gegeven in het spongieuze bot, waardoor het zich snel verspreid.

P-ASA injectie

Een andere is de P-ASA injectie. Dit staat voor Palatal – Anterior Superior Alveolair Injection. Hierbij worden de frontelementen en de cuspidaten verdoofd zonder het gevoel van een dove lip. Hierbij wordt eerst net palatinaal van de centrale papil verdoofd. Vervolgens wordt de naald enkele millimeters in de canalis nasopalatinus gedrukt. Deze techniek heeft met name een groot voordeel als het gaat om esthetische werkstukken in het front waarbij het niet wenselijk is dat de lip verdoofd is.

Intra-ligamentaire verdoving

Ook intra-ligamentaire verdoving kan goed toegepast worden met de computergestuurde verdoving. Dit wordt in twee stappen gedaan. Eerst wordt de mucosa verdoofd door de naald onder een hoek van 15 graden zeer oppervlakkig aan te brengen. Er worden dan enkele druppels anesthesie gegeven totdat er ischemie van het weefsel optreedt. Vervolgens wordt de naald in het ligament aangebracht met de grote bevel van de naald tegen de tand aan onder een hoek van 35 graden.
Let op:

• Gebruik maximaal ¼ carpule en niet te veel adrenaline (1/200.000)
• Liefst distaal bij één-wortelige elementen
• Bij meer-wortelige elementen kan het bij de furcatie of mesiaal en distaal
• Liever niet bij patiënten met hartproblemen

De intra-osseuze verdoving

Als de computergestuurde anesthesie ook de optie heeft om de naald te laten roteren dan kan er direct in het bot geïnjecteerd worden: de intra-osseuze verdoving. Een voorbeeld hiervan is de Quicksleeper.
De anesthesie moet bij de apex uitkomen en dat is dan ook het richtpunt. Dit wordt gedaan door de naald door de top van de papil door het septum ongeveer 10 mm in te brengen. Daar kan risicovrij geïnjecteerd worden.

Eerst wordt oppervlakkig de mucosa verdoofd. Vervolgens wordt de naald met een hoek van 40 graden het septum of de cortex gepenetreerd. De naald is meestal 16 millimeter lang en deze wordt dan 10-12 millimeter ingebracht. De naalden zijn te kort om de nervus mandibularis te raken, dus hiermee hoeft geen rekening gehouden te worden. Vervolgens wordt in de spongiosa geïnjecteerd waar het verspreid wordt en daardoor meerdere elementen verdoofd worden. Tevens wordt direct de linguale zijde mee verdoofd.

In de bovenkaak gaat de diffusie van de vloeistof beide kanten op. In de onderkaak gaat het iets meer naar mesiaal.

Het grote voordeel van deze techniek is dat het een direct verdoofd effect heeft, zelfs met heftige pulpitis. De reden dat ook de aangehechte gingiva verdoofd is, zit hem in de kanalen van Volkmann in het corticale bot.

Bij kinderen is er een kleiner botvolume dus hierdoor wordt er ook minder geïnjecteerd: ongeveer een halve carpule. Daarnaast zijn er kortere naalden nodig om ervoor te zorgen dat de kiemen van de opvolgers niet geraakt worden. Deze is 9 millimeter lang. Bij kinderen is het dikwijls ook al mogelijk om zonder roteren door de cortex heen te komen.

Luc Berden is tandarts in Borgloon (België). Hij studeerde in 1978 af aan de KULeuven. Sinds 1979 heeft hij een eigen praktijk. In 2006 maakte hij de overstap naar intraosseuze anesthesie en sinds 2012 is hij scholingstandarts bij Dentalhitec Academy in Frankrijk. Luc verzorgt opleidingen en voordrachten in een groot aantal landen binnen Europa, maar ook in Saudi-Arabië en Dubai.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van Luc Berden tijdens het NVvE-congres De endo start.

Hoewel ook in Nederland het gebruik van opioïde-pijnstillers de afgelopen tien jaar is gestegen, is er geen sprake van Amerikaanse toestanden schrijven Arnt Schellekens en collega’s in The Lancet Public Health.

In de Verenigde Staten regent het rechtszaken. Volgens de aanklagers hebben farmaceuten sterke pijnstillers (opioïden) zoals oxycodon jarenlang veel te agressief in de markt gezet. Artsen werden gestimuleerd meer voor te schrijven en de marketing ging onverminderd door terwijl de verslavingsrisico’s al bekend waren. Het leidde in de VS tot een ongekende ‘verslavingscrisis’ bij patiënten en burgers.  Volgens STAT News – een Amerikaanse medische nieuwswebsite – overleden 48.000 Amerikanen in 2017 aan opioïden, voor een belangrijk deel te wijten aan de pijnstillers. Sinds 2009 zouden meer burgers in Oklahoma zijn gestorven door opioïden dan door verkeersongelukken.

Bijna miljard dollar aan boetes

Dit jaar zijn er al diverse schikkingen en boetes uitgedeeld. Purdue Pharma, de producent van oxycodon, heeft begin dit jaar een schikking getroffen met de staat Oklahoma van 270 miljoen dollar. Niet veel later volgde Teva met 85 miljoen en recentelijk sloot farmaceut Endo aan in het rijtje schikkingen met 10 miljoen dollar. Laatste wapenfeiten: farmaceut Johnson & Johnson, die geen schikking wilde maar een rechtzaak, is veroordeeld tot een boete van 572 miljoen dollar. En Purdue Pharma lijkt inmiddels een schikking te treffen van ongeveer 12 miljard (!) dollar, zo meldt de NOS.

Ontwikkelingen in de VS duiken vaak met enige vertraging op in Europa en dus ook in Nederland. “Door een samenloop van omstandigheden loopt het voorschrijven van opiaten uit de hand. Grootschalige verslavingsproblematiek ligt op de loer.”, schreef huisarts Jos van Bemmel bijna twee jaar geleden in Medisch Contact. Vorig jaar kopte de Volkskrant: ‘Gebruik verslavende pijnstillers loopt volgens artsen uit de hand’.

Nederlandse situatie

In die context is het artikel van Arnt Schellekens en enkele Nederlandse collega’s, onlangs gepubliceerd in The Lancet  Public Health, erg informatief. Schellekens, psychiater in het Radboudumc verzamelde gegevens over hoeveel mensen in Nederland opioïden/opiaten kregen voorgeschreven en hoeveel er door het gebruik in ziekenhuizen werden opgenomen. Verder keek hij naar het aantal mensen dat werd behandeld voor een opioïdenverslaving en hoeveel eraan overleden. Daarvoor werden data gebruikt van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), het Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP), het Zorginstituut Nederland (ZN), de Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg (LBZ) en het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS). Met die gegevens kon een accuraat overzicht worden opgesteld van de ontwikkelingen in de jaren 2008 tot 2017.

De getallen laten spreken

Stijgt het opiatengebruik? “Zeker”, zegt Schellekens. “Per honderdduizend inwoners gaat dat in die periode van ruim 4000 naar bijna 7500, dus bijna een verdubbeling. De voornaamste factor in die stijging zijn de oxycodongebruikers, die toenemen van 574 naar 2568 per honderdduizend inwoners. Ziekenhuisopnames door opiaatgebruik stijgen van gemiddeld 2,5 naar 7,8 personen per 100.000. Als je de verslaving aan heroïne niet meeneemt om de verslaving aan pijnstillers zo zuiver mogelijk in beeld te krijgen, dan zien we het aantal in die periode oplopen van ruim 3 naar bijna 6 op de 100.000 mensen. Het aantal mensen dat overlijdt door opioïden-gebruik bleef gelijk in de jaren 2008 tot 2014. Maar na 2014 neemt dat toe van gemiddeld 0,21 tot 0,65 op de 100.000 mensen in 2017.”

Verschillen in gezondheidszorg

Om de situatie zo betrouwbaar mogelijk in beeld te brengen hebben Schellekens en collega’s consequent de scheiding gemaakt tussen de klassieke opioïden (heroïne, methadon, etc) en de medicinale opioïden (oxycodon, fentanyl, etc). Schellekens: “We zien inderdaad een relatief grote toename in opioïden-gebruik. Maar dat staat niet in verhouding tot de vrij beperkte toename in problemen die samenhangen met dat opioïdengebruik, zoals sterfte, ziekenhuisopnames en hulp om van de verslaving af te komen. Dat is een duidelijk verschil met de Amerikaanse situatie en voor een belangrijk deel te wijten aan het gezondheidssysteem in Nederland. Het bijna automatisch verhogen van doseringen ligt hier door het werk van huisartsen en apothekers bijvoorbeeld veel minder voor de hand.”

Goed gebruik

De conclusie op basis van de gegevens moet zijn, dat de problemen hier niet zo uit de hand (zijn ge)lopen als elders in de wereld. “Die conclusie wordt ondersteund doordat we zien dat de toename in opioïdengebruik, die start in 2010, pas in 2017 gevolgd wordt door een lichte toename in sterfte door medicinale opioïden. In andere landen, bijvoorbeeld de VS, lopen die twee trends volledig parallel en is de stijging in sterfte echt een trend, die zelfs doorloopt ondanks de afname van het aantal opioïden voorschriften.”

Dat Nederland niet kampt met een opioïden-epidemie, wil overigens niet zeggen dat het onderwerp geen aandacht behoeft. Integendeel. Schellekens: “Goede richtlijnen voor het voorschrijven van opioïde-pijnstillers om verdere stijging van het gebruik te beteugelen zijn noodzakelijk. Ook al, omdat deze medicijnen dan beschikbaar blijven voor degenen die ze echt nodig hebben.”

 

Bron:
Radboudumc

Uit nieuw onderzoek van het Queen’s Medical Centre in Nottingham is gebleken dat patiënten risico lopen op het innemen van een overdosis aan zelfmedicatie door de lage toegankelijkheid van spoedeisende hulp in Engeland. Veel patiënten blijken de pijn aan hun gebit te stillen met paracetamol, wat kan leiden tot inname van een overdosis en potentiële leverproblemen.

Paracetamol als pijnstiller

Gedurende een periode van twee jaar onderzocht het team van onderzoekers 436 gevallen waarbij een patiënt op de spoedeisende hulp binnenkwam vanwege een overdosis paracetamol. In 164 van deze gevallen was de directe oorzaak van de inname van paracetamol pijn aan het gebit. Hierbij bleek meerdere keren dat het gebrek aan toegankelijke tandheelkundige zorg hieraan bijdroeg.

Meer spoedeisende hulp mogelijkheden

Gezien dit probleem vraagt de British Dental Association tandartsen om meer tijd in te roosteren voor spoedeisende hulp, om op deze manier patiënten meer mogelijkheden te geven voor directe zorg. Daarnaast zou dit sterk de jaarlijkse kosten voor huisartsbezoeken kunnen verminderen.

“Paracetamol is geen oplossing voor gebitspijn, maar slechts een tijdelijke maatregel totdat een tandarts het probleem kan behandelen,” aldus Henrik Overgaard-Nielsen van de British Dental Association. “Tandartspatiënten moeten op de juiste plek, op het juiste tijdstip, en door de juiste mensen worden behandeld. Om juiste diagnoses en behandelingen te kunnen bieden moet zowel in routine als in spoedeisende tandheelkundige hulp worden geïnvesteerd.”

Bron:
British Dental Association

Postoperatieve pijn is een van de redenen dat veel patiënten liever geen implantaatbehandelingen ondergaan. Om die reden bekeken onderzoekers of deze pijn verminderd kan worden door het toedienen van een dosis niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), 15 minuten voor de behandeling.

Preventieve pijnbestrijding

Het idee dat het goed zou kunnen zijn om de pijn en ontstekingen die vaak na implantaatbehandelingen ontstaan voorafgaand aan de behandeling aan te pakken, in plaats van pas actie te ondernemen op het moment dat de pijn op komt zetten, bestaat al langer. Arturo Sanchez-Perez, een professor aan de parodontologie afdeling aan de Universiteit van Murcia, Spanje, en zijn team wilden onderzoeken of het toedienen van een 25 mg dosis dexketprofen trometamol, een NSAID, 15 minuten voor de implantaatbehandeling de postoperatieve pijn bij patiënten zou kunnen verminderen.

Het onderzoek

In eerste instantie namen 100 patiënten, uit een Spaans ziekenhuis, deel aan de studie. 83 hiervan volbrachten deze daadwerkelijk. Deze steekproef bevatte 54 vrouwen en 29 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 53 jaar oud. Elke patiënt kreeg 20 mg/ml verdovingsmiddel (lidocaïnehydrochloride) en 0.0125 mg/ml epinefrine toegediend. Verder werd de helft van de deelnemers willekeurig geplaatst in de testgroep, en de andere helft in de controlegroep. De testgroep ontving 15 minuten voorafgaand aan de behandeling 25 mg van de NSAID, terwijl de controlegroep 500 mg vitamine C ontving, als een placebo. Vervolgens ondergingen alle deelnemers exact dezelfde behandeling, met hetzelfde implantaat.

De patiënten kregen ibuprofen (600 mg) voorgeschreven om de postoperatieve pijn te verzachten. De patiënten namen de eerste hiervan in twee uur na de operatie, om te zorgen dat de directe postoperatieve pijn kon worden waargenomen. De kans is echter wel aanwezig dat de ibuprofen de ervaren pijn van de patiënten na deze twee uur heeft beïnvloed.

Significant minder pijn

Vervolgens werden de deelnemers geëvalueerd op basis van een subjectieve visuele analoge schaal, om hun pijn voor en na de behandeling te kunnen analyseren. Het bleek dat de patiënten in de testgroep, die een NSAID toegediend kregen, significant minder pijn voelden direct na de behandeling. Waar de NSAID groep aangaf een gemiddelde pijn van 3.75 te voelen, was dit maar liefst 8.52 bij de placebo groep. Na de periode direct na de behandeling waren geen significante verschillen in pijnervaring te vinden.

Minder ontstekingen, meer bloedingen

Daarnaast werd gevonden dat de NSAID groep minder vaak last had van ontstekingen dan de controlegroep. Wel kwamen binnen deze groep meer postoperatieve bloedingen voor. Er was geen verschil tussen de groepen in het herstel van de wond, of overige bijwerkingen.

Verder onderzoek

De auteurs onderstrepen dat alle patiënten in deze studie slechts een implantaat lieten plaatsen, waardoor het mogelijk is dat zij minder pijn hebben ervaren dan patiënten die meerdere implantaten laten plaatsen. Daarnaast had geen van deze patiënten last van problemen die de kans op postoperatieve complicaties vergroten, en werd niet gemeten hoe angstig de patiënten waren gedurende de behandeling. Hier zou verder onderzoek dieper op in kunnen gaan.

NSAID’s succesvol voor pijnvermindering

Al met al kan worden geconcludeerd dat het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, in het specifiek dexketprofen trometamol, de directe pijn na een implantaatbehandeling effectief vermindert.

Bron:
Journal of Oral Implantology

Bijna 10 procent van de volwassenen heeft last van een temporomandibulaire gewrichtsaandoening (TMD) in de kaak. Omdat traditionele behandeling hier niet altijd tegen helpt, is nu onderzocht of Botox type A deze patiënten wel een oplossing zou kunnen bieden.

Temporomandibulaire gewrichtsaandoeningen

Temporomandibulaire gewrichtsaandoeningen leiden vaak tot een aanhoudende, doordringende pijn. De oorzaak kan vaak niet precies worden vastgesteld. Wel bleek eerder dat vrouwen meer risico lopen op het ontwikkelen van TMD. Daarnaast hebben mensen die normaal gesproken al regelmatig last hebben van pijn in hun kaak meer kans op het ontwikkelen van chronische kaakpijn.

Botox-A als oplossing voor TMD

Waar de meerderheid van de patiënten positief reageert op traditionele therapieën, lossen deze bij lang niet alle patiënten de pijn op, met als gevolg dat deze alleen maar toeneemt. Dr. Khawaja en zijn team van het Shaukat Khanum Memorial Cancer Hospital en onderzoekscentrum in Lahore, Pakistan, onderzochten of botulinum toxin (botox) type A voor deze gevallen een oplossing zou kunnen bieden.

Twee injectie cyclussen

Om dit te kunnen doen, keken de onderzoekers naar data van 116 patiënten met TMD die twee injectie cyclussen van 100 eenheden van Botox-A waren ondergaan, met 12 weken tussen de cyclussen, in het ziekenhuis van Massachussets. De meerderheid van deze patiënten had al meer dan vijf jaar last van de pijn. Er werd specifiek gekozen voor patiënten die twee cyclussen ondergingen, om veiligheid en effectiviteit van de behandeling te kunnen garanderen.

Minder pijn

Meer dan 30 procent van de patiënten gaf aan om significant minder pijn te voelen voor een periode van gemiddeld 10 weken. 40 procent gaf aan gedurende 9 weken minder last te hebben gehad van de pijn. 29,6 procent had niet het idee dat hun pijn gestild was voor meer dan 1,5 week.

Bijwerkingen

Meer dan 16 procent van de patiënten gaf aan last te hebben gehad van bijwerkingen naar aanleiding van de injecties. Verrassend genoeg gebeurde dit met name bij de groep waarbij de injecties het beste hadden geholpen. De meest genoemde bijwerking was een verkleining van de kaakspier.

De onderzoekers vonden dat de effectiviteit van Botox-A therapie significant te maken heeft met de aanwezigheid van spier hypertrofie, bewegingsbereik, gebruik van opioïde analgetica en gebruik van verdovingsmiddelen. Waarbij de eerste twee factoren op een positieve uitkomst bleken te wijzen, lijken de laatste twee factoren te leiden tot een nauwelijks aanwezige vermindering van pijn.

Vernieuwend onderzoek

Aangezien dit onderzoek zeer vernieuwend is kunnen de resultaten slechts voorzichtig worden geïnterpreteerd. Wel wijzen de resultaten duidelijk op het feit dat op het moment dat een traditionele behandeling niet lijkt te werken bij een patiënt, Botox-A nog wel eens een interessante oplossing zou kunnen zijn.

Bron:
Journal of oral and maxillofacial surgery