afwijkend-mondgedrag

Patiëntenfolder over afwijkend mondgedrag

Patiëntenfolder over afwijkend mondgedrag. Tandartsen en mondhygiënisten kunnen deze aan patiënten meegeven bij verwijzing naar een logopedist.

Wanneer er niet of te laat wordt ingegrepen bij afwijkend mondgedrag, kan dit leiden tot een afwijkende kaak-en/of gebitsstand. In samenwerking met de logopedist kan een beter resultaat worden verkregen na orthodontie. In deze folder wordt de patiënt geïnformeerd over verschillende vormen van afwijkend mondgedrag. Tevens worden de oorzaken en gevolgen hiervan beschreven.

Download de folder Logopedie bij afwijkend mondgedrag

 

/door Lees meer over: Kennis, Patiëntenfolders kinderen
De 6 lessen voor biomimetische restauratieve tandheelkunde

De 6 lessen voor biomimetische restauratieve tandheelkunde

Biomimetische tandheelkunde is een manier om gebitselementen te restaureren zonder volledige omslijpingen, waarbij pulpaschade wordt voorkomen. Dit wordt onder andere bewerkstelligd door een hoge bondingssterkte en stressverminderende technieken, zodat de seal tussen restauratie en tandweefsel gelijkend is aan de seal van verschillende tandmaterialen binnen een natuurlijk gebitselement.

6 lessen voor biomimetisch werken

Er zijn 6 lessen om te leren biomimetisch te werken, in hiërarchische volgorde van belangrijkheid:

1. De diagnose en behandeling van cariës

De perifere sealzone moet 2-3mm schoon zijn. Dit betekent dat binnen de glazuur-cementgrens (CEJ) 1-2mm schoon weefsel aanwezig moet zijn. Dit wordt gecontroleerd met cariësdetector. Na perifeer reinigen, volgt centrale reiniging. Met een pocketsonde kun je meten tot hoe ver je geïnfecteerd weefsel weg kan halen. De pulpa zit ongeveer 6mm vanaf het occlusievlak en er is ongeveer 3-4mm interproximale ruimte tot de pulpa. Het `eindpunt` voor het verwijderen van geïnfecteerd weefsel zal daarom op 3mm horizontaal en 5mm verticaal moeten liggen, ook al is het weefsel nog verkleurd door cariësdetector.

2. De diagnose en behandeling van structurele compromissen

Cracks in randlijsten zijn de oorsprong van horizontale en verticale dentinecracks. Daarom is het verstandig deze cracks te verwijderen volgens de hiervoor beschreven `eindpunt` principes.
Bij cracks veroorzaakt occlusie belasting koude gevoeligheid. Door remineralisatie verdwijnt deze gevoeligheid weer, maar dit zal altijd weer terugkeren. Hoe groter de crack, hoe sneller de koude gevoeligheid zal terugkeren.
Witte cracks zijn recent, verkleurde cracks bestaan al langere tijd. Het is belangrijk de cracks volledig te verwijderen tot 2mm binnen de CEJ.

Red flags bij amalgaam restauraties:

  • cracks die gevoelig zijn of zijn geweest bij koud of zoet
  • isthmus is >2mm
  • knobbeldikte is <3mm
  • boxdiepte  is >4mm verticaal

Deze amalgaamrestauraties zou je biomimetisch moeten restaureren zodat de stress in het element wordt verminderd.

3. Immediate dentin sealing (IDS) en resin coating

IDS zorgt voor 400% meer bondingssterkte in vergelijking met Delayed dentine sealing (DDS) en zorgt voor een stressvrije omgeving.

Het is afhankelijk van tijd, substraat, techniek en de C-factor of dentine óf glazuur beter `bond`. Oppervlakkig dentine heeft de potentie twee keer zo goed te `bonden` als glazuur. Maar als `bonded` dentine te vroeg wordt gehecht aan glazuur, zal 30% van het centrum van de massa bewegen naar de snel ontwikkelende bonding (glazuur) en weg van de langzaam ontwikkelende bondig (dentine). Dit heet polymerisatiestress. Als je de bonding aan dentine langer de tijd geeft (5-30 minuten), dan zal dit resulteren in een lage C-factor. Dit betekent dat je de eerste 5 minuten niet meer dan 1,5mm aan massa restauratiemateriaal zou moeten aanbrengen (De Alleman-Deliperi regel). Dit heeft een positieve invloed op de bondingsterkte van de gehele restauratie.

4. C-factor controle, deep margin elevation (DME) en plaatsing van glasvezel

Horizontaal layeren met stapjes van <1mm zorgt voor een toename van 100-300% in bondingssterkte en een afname van de C-factor.
Door Ribbond glasvezel te plaatsen voorkom je stress op de dentine/adhesief overgang, waardoor er minder cracks en gaps zullen ontstaan en er minder sprake zal zijn van microlekkage.
Deep margin elevation waarin een lage C-factor wordt gewaarborgd en waarbij een met glasvezel versterkt composiet wordt gebruikt, heeft een survival rate van 95,9% na 12 jaar.

5. Preparatie & bonding aan glazuur en onlay designs

Glazuur bevelen met een Sonicflex zorgt voor betere hechting.
80% van de cracks ontstaan in de niet-dragende knobbels; in de bovenkaak bij de buccale knobbels en in de onderkaak bij de linguale knobbels. Het is van belang de niet-dragende knobbels te overkappen (onlayen) wanneer deze minder dan 3mm dik zijn. De dragende knobbels probeer je zoveel mogelijk intact te laten; in de bovenkaak de palatinale en in de onderkaak de buccale knobbels. Zijn de dragende knobbels echter dunner dan 2mm, dan dien je deze te overkappen.

6. Occlusie

Gebruik om de occlusie te testen altijd de 3-paper techniek: aan beide zijden gebruik je articulatiepapier, waarbij 2 op elkaar aan de gerestaureerde zijde en 1 aan de niet gerestaureerde zijde, waarbij je de patiënt kauwbewegingen laat uitvoeren. Op deze manier worden ook de niet-functionele bewegingen opgevangen.

Conclusie

Hoe voorkom je catastrofes?

  • plaats 0,5mm microgevulde flowable als resin coating
  • plaats Ribbond glasvezel in centrale groef
  • overkap dunne knobbels <2-3mm
  • Laat dragende knobbels zoveel mogelijk intact

David Alleman is samen met Pascal Magne een van de grondleggers van de biomimetische tandheelkunde. Hij heeft honderden, zo niet duizenden artikelen bestudeerd. Sinds 2003 geeft hij les in de biomimetische tandheelkunde en sinds kort heeft hij samen met zijn zoon Davey een mastership opleiding van 12 maanden voor tandartsen over de hele wereld.

Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van David Alleman tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
restaureren - kapotte tand

Prepareren en restaureren met respect voor het parodontium

Het parodontium kan ongunstig reageren op een restauratieve behandeling van gebitselementen. Sjoerd Smeekens legde tijdens het congres ‘PARO: multidisciplinair’ aan de hand van casussen uit hoe je kunt prepareren en restaureren met respect voor het parodontium.

Het parodontium kan ongunstig reageren op een restauratieve behandeling van gebitselementen. Sjoerd Smeekens legde tijdens het congres ‘PARO: multidisciplinair’ aan de hand van casussen uit of de ongunstige reactie van het parodontium ontstaat door:

  1. het materiaal;
  2. de aansluiting van de restauratie;
  3. de locatie van de restauratierand;
  4. de preparatievorm of
  5. de vorm van de restauratie of een combinatie van deze factoren. Op basis van de antwoorden gaf hij klinische richtlijnen om parodontale problemen rond restauraties te voorkomen en te genezen.

Tandvleesproblemen rondom kronen

De eerste casus gaat over een patiënt die vijf jaar geleden keramische kronen heeft laten plaatsen. Nu heeft hij last van zijn tandvlees rondom de kronen en ruikt hij uit zijn mond.  Op de intra orale foto van de zijdelingse delen is te zien dat er geen restauraties aanwezig zijn en ziet de gingiva er wel gezond uit. Ook uit de parodontiumstatus blijkt dat er minder problemen zijn op plekken waar geen restauraties zitten. De eerste vraag is of het materiaal verantwoordelijk is voor de tandvleesproblemen.

Uit wetenschappelijk onderzoek blijken sommige restauratiematerialen goed en andere minder goed te functioneren wat betreft de invloed op parodontale gezondheid. Keramische materialen trekken de minste plak aan en amalgaam de meeste. Composiet- en glasionomeer restauraties komen op een gedeelde  tweede plaats. Kunststof en niet-edelmateriaal zitten tussen composiet en amalgaam in. Wat betreft gingival index scoort kunststof het slechtst. Omdat kunststof doorgaans als tijdelijk restauratiemateriaal wordt gebruikt voordat indirecte restauraties geplaatst worden, is de vraag of dit zinvol is bij patiënten met parodontale problematiek.

Materiaal

Het materiaal blijkt niet doorslaggevend te zijn. Een uitstapje naar een ander klinisch voorbeeld van  een patiënt met aanvankelijk vergevorderde parodontitis laat zien dat zelfs acht jaar na plaatsing van tijdelijke kronen uit kunststof een gezonde parodontale situatie aanwezig is.

Aansluiting van restauratieranden

Een goede aansluiting van de restauratierand is wel heel belangrijk. De aansluitingen waren voorheen niet optimaal bij de eerste patiënt. Niet bij iedereen geeft dit echter significante problemen. Onderzoek laat zien dat bij parodontaal-gevoelige patiënten een onvoldoende randaansluiting wel tot destructie kan leiden. Maar dat weet je niet altijd van tevoren. Er bestaat geen test die duidelijk kan maken, wie wel en wie niet gevoelig is. Daarom altijd de randaansluitingen zo optimaal mogelijk maken. Dit is niet eenvoudig en kost veel moeite.

Locatie van de restauratierand

Als je op de röntgenfoto ziet, dat cariës dicht bij het bot is, dan is dit vaak klinisch ook zo. Je restauratie komt dan diep te liggen. Wat doet de locatie van de restauratierand met de parodontale gezondheid? De locatie van de restauratierand speelt een bepalende rol in de reactie van het parodontium. Indien de rand te dicht bij het bot ligt en dus de biologische breedte beschadigd is, dan ontstaat er een chronische ontsteking of recessie. Welke vorm optreedt, is afhankelijk van de weefseldikte. Je moet dus weten tot hoever je restauratie intrasulculair kan lopen. Je moet weten dat 1 mm boven het bot de bindweefselaanhechting zit. Hierboven bevindt zich 1 mm epitheliale aanhechting en dan volgt de sulcus. Een restauratie te dicht op het bot is niet gunstig. Zolang men niet door de epitheliale aanhechting heen gaat met een restauratie, kan er een gezonde situatie ontstaan of blijven. Klinisch kunnen we niet vaststellen waar de epitheliale aanhechting begint, tenzij we tot op het bot meten. Gemiddeld dient de afstand tussen restauratie en bot ten minste 2,5 mm te zijn ondanks individuele variatie. Als je ook maar op één stukje door de epitheliale aanhechting gaat, geeft dat 360 graden rondom het element een reactie. Er zijn twee opties als de biologische breedte beschadigd is: Chirurgische kroonverlenging, of het element coronaal verplaatsen (extrusie).

Kroonverlenging

Hierna volgde wederom een casus. Deze patiënt heeft net nieuwe kronen en heeft last van het tandvlees. Het tandvlees is verschillend in hoogte. Er zijn slecht sluitende kronen en de biologische breedte is beschadigd. Vanwege de coronale positie van de gingiva ten opzichte van de buurelementen staat een kroonverlenging in de voorgrond . Een chirurgische kroonverlenging met verwijderen van bot (ostectomie) kent twee opties: met of zonder het opklappen van de gingiva. Essentieel is dat na de ostectomie de genoemde afstand van 2,5mm afstand tussen botrand en prospectieve restauratierand ontstaat. Daarnaast dient het onderliggende wortelcement niet beschadigd te raken.

Extrusie

 “Volgens mij zit mijn kroon los, als ik zuig”, meldde een patiënt. Er kan onder een kroon ineens gigantische cariës komen als de rand niet meer afsluit. Een vieze smaak duidt op een lekkende restauratie. De lekkende  kroon kwam er uiteindelijk uit en het onderliggende gebitselement was volledig aangetast. Er was zonder aanvullende therapie geen omvatting van de pijler meer mogelijk en het behandelen van de cariës zou de biologische breedte beschadigen.  De patiënt wilde het gebitselement en de oorspronkelijke correcte hoogte van de gingiva zo houden. In zulke gevallen is een  snelle orthodontische extrusie zinvol. Er vindt dan geen apicale verplaatsing plaats van de gingiva en de botrand zoals bij een kroonverlenging wel het geval zou zijn. Een andere optie, de chirurgische extrusie – het extraheren van het element en coronaal terugplaatsen – vergt ervaring, met een hoger risico op complicaties.

Orthodontische snelle extrusie hoeft niet per definitie te betekenen dat er orthodontische brackets gebruikt moeten worden zoals deze casus laat zien. Een alternatief is: alle cariës weghalen, een metalen haakje in dit geval in de vorm van een endo-naald tijdelijk in het wortelkanaal cementeren, de oude kroon buccaal aan buurelementen spalken en vervolgens een elastiekje plaatsen van het haakje naar de palatinale opening in de oude kroon. Het elastiekje zal een verticale beweging van het element veroorzaken. Dit kan relatief snel gaan. Drie weken later had er in dit geval genoeg extrusie plaats gevonden om het element te kunnen omvatten en op te bouwen. De cervicale doorschemering door de gingiva als gevolg van het donker verkleurde dentine door de jarenlang aanwezige metalen stift is zelden te voorkomen en is er ook niet uit te bleken.

”Margin elevation”

 Als er een diep subgingivale restauratierand is en kroonverlenging en extrusie allebei niet in de voorgrond staan, wat kun je dan doen?

Een voorbeeld: een jonge patiënt heeft een knobbel verloren na een subgingivale horizontale fractuur. De tandarts heeft ooit geprobeerd om een goede restauratie te maken en die loopt diep door. Deze vulling lekt. Het is onverstandig deze casus slechts lokaal te analyseren. Het vlak van de occlusie klopt niet en het krachtenspel in de mond is erg ongunstig. Het is zinvol om dit te corrigeren, zeker omdat er frontimplantaten zijn. De patiënt geeft aan inderdaad last te hebben bij het kauwen.

Eerst moet de gezondheid teruggebracht worden in het gebit. Er is een indicatie om bij het subgingivaal gefractureerde element een indirecte restauratie te maken. De diepe fractuur maakt verschillende behandelingsstappen complexer. Het prepareren, de afdruk, de afsluiting van de tijdelijke voorziening en het adhesief plaatsen is lastig. Om deze problemen te omzeilen kan een ‘margin elevation’of ‘box elevation’ worden doorgevoerd. In plaats van de confrontatie met de diepe rand tijdens verschillende stappen wordt in één zitting geprobeerd om een ideale cervicale afsluiting in composiet te creëren. Daarbij wordt gebruik gemaakt van retractiedraden, cofferdam, expasyl, teflontape en een matrixband om optimale droge omstandigheden te krijgen. De indirecte restauratie eindigt vervolgens supragingivaal in het composiet.

Preparatievorm

 De preparatievorm bepaalt de uiteindelijke pasvorm/aansluiting van indirecte restauraties en heeft daarmee dus invloed op de parodontale gezondheid. Een duidelijk begrensde afgeronde schouder- of chamferpreparatie op de juiste locatie verhoogt de precisie van de analoge afdruk of digitale scan. Dit is te bereiken door het gebruik van  afgeronde boren en retractiedraad in de sulcus. Daarnaast bestaat er minder risico op het (opnieuw) beschadigen van de biologische breedte .

Vorm van de restauratie

Aan de hand van een laatste casus wordt gekeken naar de invloed van de contour van de restauratie op de gezondheid van het parodontium. Het blijkt dat een overgecontoureerde restauratie geen negatieve invloed op het parodontium heeft mits er gezorgd is voor een goede aansluiting en een juiste randlocatie.

Sjoerd Smeekens is afgestudeerd in 1997 in Nederland. Hij volgde een 10-jarige opleiding in Zwitserland en Duitsland. Hij is specialist in reconstructieve tandheelkunde. Hij is eigenaar van een privépraktijk en een opleidingscentrum in Beuningen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna van de lezing van Sjoerd Smeekens tijdens het congres PARO: multidisciplinair.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
he-sooner-the-better---400

Free webinar: the sooner the better – onset of peri-implant infections, 31 March, 17.30 – 18.30

Onset of peri-implant infections. Prevention, detection and early treatment. Free webinar Wednesday March 31, 17.30 – 18.30 CET.A GumCare companion initiative.

The sooner the better

Peri-implantitis is a complex chronic inflammatory condition, in which multiple systemic (e.g., smoking, diabetes), behavioral (e.g., patient compliance with oral hygiene and maintenance visits), local (e.g., presence of periodontitis) and prosthetic (e.g., excess cement, poorly fitting prostheses, micro gaps at the implant–abutment interface) all contribute to the risk of developing the disease.

The more intense inflammatory character of peri-implantitis lesions pose an elevated risk of rapid progression that underscores the importance of timely and effective disease diagnostics and treatment.

Speakers

  • Peter van der Schoor DDS, Garderen, the Netherlands
    Moderator
  • Dr. Viktoria Sampson BDS, MFDS RCS Ed., London, UK
    “The importance of early diagnosis and management of peri implantitis using quantitative and qualitative methods”
  • Peter Thoolen DDS, Oisterwijk, the Netherlands
    “Vacuum pocket cleaning, a promising addition to the treatment protocol”

  • Irfan Abas DDS. MSc., Bussum, the Netherlands
    “The use of oxygen therapy in peri-implantitis”

 

 

 

/door Lees meer over: Kennis, Mondhygiëne, Partnernieuws, Partnernieuws, Producten, Scholing
Het poetsrondje instructie voor elektrisch poetsen

Het poetsrondje: instructie voor elektrisch poetsen

Steeds meer mensen gebruiken een elektrische tandenborstel, maar gebruiken ze hem ook op de goede manier? Tandartsen krijgen er regelmatig vragen over van patiënten.

Om hen te helpen die te beantwoorden lanceert de KNMT nu het ‘poetsrondje’, een handig hulpmiddel bij het elektrisch poetsen.

Te veel druk uitoefenen of te veel bewegingen maken; het is best even wennen, zo’n elektrische tandenborstel. Maar als je het eenmaal onder de knie hebt, is het de meest effectieve manier om zelf het gebit te reinigen. Als mondzorgverlener kun je je patiënten daarbij een handje helpen door ze te wijzen op de elektrisch-poetseninstructie ‘poetsrondje’.

Het ‘poetsrondje’ is te vinden op www.allesoverhetgebit.nl/nieuws/doe-het-poetsrondje/

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis
Furcatie-aandoeningen komen veel vaker voor dan gedacht

Furcatie-aandoeningen komen veel vaker voor dan gedacht

Wortelsplitsingen zijn niet alleen voor de patiënt moeilijk bereikbaar, ook voor de mondzorgprofessional is het erg lastig. Een goede analyse van furcaties is belangrijk. Bij wie, hoe en waarmee meet u?

Furcaties zijn complicerende factoren binnen de parodontologie. In de wortelsplitsingen blijven gemakkelijk plak en tandsteen achter. Voor de patiënt is dat vaak niet of moeilijk bereikbaar, maar ook voor de mondzorgprofessional is het erg lastig. Zelfs het resultaat van de chirurgische aanpak is slecht voorspelbaar. Verslag van de lezing van parodontoloog Hankie Bulthuis, tijdens het congres Paro Keukengeheimen.

Bij wie?

Furcatie-aandoeningen komen veelvuldig voor bij paropatiënten, maar ook bij een gezond gereduceerd gebit. Bij rokers ontstaan er vaker furcatieproblemen. Ook bij glazuurparels komen dergelijke problemen vaker voor. Met het toenemen van de leeftijd, neemt ook het risico op furcaties toe. Is er sprake van een lokaal probleem, wees er dan van bewust dat het een endodontisch probleem zou kunnen zijn. Er loopt dan een vertakking van de pulpa (accessorisch kanaaltje) naar het furcatiedak. Pus kan dan uit het furcatiedak lopen. Een foto is hier geïndiceerd.

Controleer goed

“Furcatie-aandoeningen komen veel vaker voor dan men denkt”, zei Bulthuis. Het advies is om bij iedere halfjaarlijkse controle goed na te kijken of er sprake is van furcatieproblematiek. Met name bij de bovenmolaren komen regelmatig furcatie-aandoeningen voor. Evenals bij bovenpremolaren, die vaak twee radices hebben en dus problemen in de furcatie kunnen krijgen. Het meten van furcaties is lastig, dus laat dit door iemand meten die hiervoor is opgeleid. Vergeet niet om de furcaties van de molaren in de bovenkaak vanuit palatinaal te meten. Zowel vanaf mesiaal als vanaf distaal. De furcaties bij de ondermolaren worden vanaf vestibulair en linguaal gemeten.

Waarmee en hoe?

Bij het meten van furcaties is een furcatiesonde onmisbaar. Gebruik hiervoor de Naberssonde met 3mm verdeling. Meet horizontaal waarbij de tip van de sonde contact houdt met het furcatiedak. Noteer de classificaties:

I) Kleiner of gelijk 3mm (men voelt net iets toegankelijkheid)
II ) > 3mm toegankelijkheid
III) Geheel doorgankelijk (de sonde komt er aan de andere kant weer uit)

Belangrijk hierbij is ook de peri-apicale röntgenfoto! Als de furcatie op de foto zichtbaar is, dan is het probleem klinisch gezien nog veel erger, zei Bulthuis. Bij klasse II furcatie-aandoeningen bij bovenmolaren is een furcation arrow zichtbaar op de foto.

Behandelen en prognose

Klasse I: scaling rootplaning, furcatieplastiek
Klasse II: scaling rootplaning, furcatieplastiek, furcatie vrijleggen of tunnelen, een worteresectie of extractie
Klasse III: scaling rootplaning, furcatieplastiek, tunnelen, wortelresectie, extractie.

De prognose is bij klasse I prima. De elementen met een klasse II of II furcatie-aandoening hebben een dubieuze of soms zelfs slechte prognose. Er kan gekozen worden voor een furcatieplastiek als er sprake is van een glazuuruitloper. Deze wordt dan gladgeslepen. Patiënten moeten hierbij in staat zijn om echt elke dag hun mondhygiëne tip top uit te voeren. Beperking bij behandeling van furcaties ( tunneling) is de cariës: er kunnen ook fracturen en endodontische problemen ontstaan. Vraag uzelf altijd af of het wel waard is om te behandelen bij een klasse II of III. Zeker een bovenmolaar met klasse II furcatie-aandoeningen is en blijft altijd dubieus. Wees er dus alert op! Extracties bij klasse II en III zijn dus soms geïndiceerd.

Extractie moet soms echt

De patiënt zal vaak zeggen: Ik heb geen pijn en hij staat toch nog vast? Leg dan goed uit waarom het advies toch extractie is. De mondhygiëne wordt behoorlijk vereenvoudigd als de rotte appels eruit gehaald zijn. En predilectieplaatsen voor plaque moeten geëlimineerd worden om infectiecontrole te krijgen. Bovendien heeft extractie een gunstig effect op het buurelement. Wacht niet te lang met extraheren zodat er voldoende botniveau overblijft voor toekomstige implantologie.

Bulthuis zei aansluitend: “Het afstemmen met de patiënt blijft een lastig verhaal. De huistandarts is ook vaak laconiek en laat de patiënt zitten met de furcatieproblemen. Probeer dus door goede voorlichting tot een duidelijk plan te komen.”

Hankie Bulthuis studeerde tandheelkunde aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Van 1990 tot 1996 werkte zij als tandarts algemeen practicus in diverse praktijken. Daarnaast was zij als gastdocent verbonden aan de afdeling parodontologie van het ACTA. Van 1993-1996 volgde Hankie de Master of Science (MSc) opleiding in de parodontologie aan het ACTA. In 1996 werd zij door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) erkend als parodontoloog.
Van 1996 tot 2001 werkte zij als parodontoloog in diverse praktijken voor parodontologie. Sinds 2001 is Hankie werkzaam bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA). Van 1998 tot 2000 is zij als docent verbonden geweest aan het Master of Science programma parodontologie van het ACTA. In de periode van 2000 tot 2003 was Hankie Bulthuis coördinator en docent bij het Post Academisch Onderwijs Tandheelkunde van het ACTA. Zij is docent in de nascholingscursussen die de KvPA verzorgt voor tandartsen en mondhygiёnisten.

Verslag door Bertine van Roy en Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van Hankie Bulthuis tijdens het congres Paro Keukengeheimen.

Dit verslag is voor het eerst in mei 2013 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in februari 2021 opnieuw onder de aandacht gebracht.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Oud, rolstoel

Nieuwe KIMO-richtlijn Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen gepubliceerd

Bij KIMO verscheen onlangs de Klinische praktijkrichtlijn Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen. Hierin wordt beschreven hoe mondzorg thuis georganiseerd zou moeten worden voor ouderen die niet meer naar de praktijk kunnen komen. dental INFO vroeg prof. dr. Anita Visser, voorzitter van de Richtlijn Ontwikkel Commissie, naar het wat en hoe van deze richtlijn.

Waarom is deze richtlijn ontwikkeld?

“Veel kwetsbare ouderen die nog thuis wonen blijven verstoten van mondzorg. Zij weten vaak niet dat de mondzorgverleners ook aan huis kunnen komen. Daarnaast willen veel mondzorgverleners wel mondzorg aan huis leveren, maar weten niet goed hoe ze dat zouden moeten organiseren. Hierdoor is er een drempel voor het verkrijgen en leveren van mondzorg aan huis. Met deze richtlijn hopen we mondzorgverleners handvatten te geven om mondzorg aan huis goed te kunnen organiseren. Het gaat veelal om eerstelijnsmondzorgverleners, zoals tandartsen, tandartsspecialisten, mondhygiënisten en tandprothetici. Maar ook andere zorgverleners in de mondzorgpraktijk of zorgverleners die op een andere manier betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen kunnen hun voordeel doen met deze richtlijn, zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en verpleegkundigen thuiszorg.”

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

“KIMO heeft een invitational conference georganiseerd waarbij veel deskundigen aanwezig waren. Op deze bijeenkomst werd het belang voor het ontwikkelen van deze richtlijn onderschreven. Daarna is er een Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC) samengesteld, die gezamenlijk bepaald heeft wat de uitgangsvragen voor de richtlijn zouden moeten zijn. Vervolgens is geprobeerd om deze vragen met behulp van PICO’s te beantwoorden. Al snel bleek dat er voor de gekozen uitgangsvragen geen noemenswaardige literatuur beschikbaar was. KIMO heeft toen besloten dat de richtlijn ontwikkeld zou worden op basis van de meningen van de experts in de ontwikkelcommissie. Uitgangspunt hierbij is dat de ervaringen en meningen van de experts veel waard zijn.”

Hoe ben jij betrokken geraakt bij de richtlijn?

“KIMO-voorzitter Maarten Jansen heeft ruim twee jaar geleden gevraagd of ik voorzitter wilde worden van de te ontwikkelen richtlijn. Ik zei echter meteen nee. Ik had het druk en zag het niet zitten om veel te moeten reizen en veel tijd te steken in iets waar zo’n negatieve sfeer om heen hing en wat mogelijk alleen maar gedoe zou opleveren. In die tijd was er namelijk veel discussie over het feit dat er richtlijnen moesten komen. Maarten was even stil, maar liet zich niet afschepen. Hij vond dat ik het eigenlijk niet kon weigeren en dat ik een verkeerd beeld had van het geheel. Hij meende dat ik de expertise in huis had om de klus te kunnen klaren en als kersverse hoogleraar gerodontologie ook de aangewezen persoon was. Hij meende dat ik de uitdaging gewoon moest aangaan. Omdat hij een goed betoog had waarin duidelijk werd dat de beroepsgroep de richtlijnen moet maken en ik ook wel van uitdagingen houd, ging ik toch overstag. Ik realiseerde mij dat als wij als beroepsgroep zelf geen richtlijnen maken, VWS het voor ons gaat doen en dat moeten we denk ik vooral niet willen.”

En hoe was het vervolgens om voorzitter te zijn?

“Ik heb avonden in de auto gezeten op weg van Groningen naar Utrecht en weer terug om met de door KIMO samengestelde Richtlijn Ontwikkel Commissie aan de richtlijn te werken. Vanaf dag 1 kreeg ik lol in mijn nieuwe taak. Ik had een leuke commissie toebedeeld gekregen en een heel goede richtlijnmethodoloog. De bijeenkomsten waren behalve nuttig ook erg gezellig. Samen met de mensen uit het team voelde het niet meer als een klus, maar als een mooi project. We stelden mooie uitgangsvragen op en iedereen kreeg de kans om zijn expertise in te zetten. Zo hadden we bijvoorbeeld Ilona Persoon aan boord voor hygiëneaspecten in het kader van de infectiepreventie en Erwin Berkhout voor de vraag over mobiele röntgen. Alle commissieleden hadden zo hun eigen specifieke inbreng. Het werk werd goed verdeeld. Ik heb het als een mooi en vooral leerzaam project ervaren en ben blij dat Maarten mij gevraagd en overtuigd heeft. Het is goed dat de richtlijn er is en niet door VWS is opgesteld. Ik denk oprecht dat het een richtlijn is die algemeen practici handvatten geeft om zorg aan huis te kunnen bieden. En hopelijk ook bijdraagt aan het verlagen van de drempel om zorg aan huis te gaan verzorgen.”

Kun je iets vertellen over de inhoud van de richtlijn?

“De belangrijkste uitgangspunten zijn: hoe kan ik de zorg veilig leveren en hoe zit het met de wet- en regelgeving hierbij? De richtlijn beschrijft niet hoe er vakinhoudelijk gehandeld moet worden, maar is puur bedoeld voor de organisatie rondom het huisbezoek en de mondzorg die geleverd wordt.

Veel mensen denken overigens dat richtlijnen dikke pakken papier met tekst zijn waar je niet door komt, maar niets is minder waar. Het enige wat je moet doen is de uitgangsvragen en de aanbevelingen lezen. Dat past op een handjevol A4-tjes. De rest van de tekst bevat achtergrondinformatie, verantwoording voor de richtlijn, uitgangsvragen en aanbevelingen.”

Hoe komt mondzorg in de thuissituatie tot stand?

“Het begint veelal met mondproblemen bij een zorgafhankelijke aan huis gebonden oudere, waarbij deze oudere of iemand uit zijn omgeving van mening is dat de zorg van een mondzorgprofessional noodzakelijk is. Het gaat dan bijvoorbeeld om pijnklachten, kauwproblemen, een slecht passende prothese of een droge mond. Als die oudere daadwerkelijk niet in staat blijkt te zijn om naar een mondzorgpraktijk te gaan, dan kan er contact opgenomen worden met een mondzorgverlener.

De mondzorgverlener zal met de richtlijn in de hand een aantal vragen stellen over bijvoorbeeld de noodzaak van een bezoek aan huis en de reden van de zorgvraag. Wanneer de oudere en mondzorgverlener overeengekomen zijn dat mondzorg aan huis gerechtvaardigd is, dan kan een mondzorgverlener voor een eerste consult naar de oudere thuis gaan.”

Kunnen álle behandelingen in een thuissituatie verricht worden?

“Nee. Mondzorg is in principe thuis mogelijk als het huis toegankelijk is en er schoon en veilig gewerkt kan worden. De beste mondzorg kan echter alleen plaatsvinden in de mondzorgpraktijk. Mondzorg aan huis beperkt zich veelal tot basale mondzorg zoals het opheffen van pijnklachten, bijvoorbeeld door het verwijderen van een tand of kies, of het aanpassen of vervaardigen van prothetische voorzieningen. Ook preventie van slechte mondgezondheid is belangrijk. Het gaat in deze situatie vaak niet meer om uitgebreid restauratief handelen, maar mochten restauraties noodzakelijk zijn, dan zijn daar tot op zekere hoogte wel mogelijkheden voor. Maar duidelijk moet zijn, dat de beste mondzorg in de praktijk geleverd kan worden.”

Hoe is mondzorg aan huis financieel geregeld?

“Mondzorg valt niet onder de basiszorg, tenzij er voldaan wordt aan een aantal voorwaarden zoals gesteld is onder de regeling bijzondere tandheelkunde. In de meeste gevallen wordt hier niet aan voldaan, dus zijn de kosten voor eigen rekening. Dit zou wel vergoed kunnen worden vanuit een aanvullende tandartsverzekering.”

Heb je nog tips voor mondzorgverleners?

“Veel mondzorgverleners ervaren een hoge drempel om naar ouderen toe te gaan. Het verlenen van basale mondzorg is echter niet zo ingewikkeld als dat sommigen denken. Het kan veel voldoening geven als je mensen die het al moeilijk hebben omdat ze zo aan huis gebonden zijn, kunt helpen met het behoud of herstellen van de mondgezondheid. Een goede mondgezondheid is immers belangrijk voor de kwaliteit van leven. “

Cruijf zei ooit:

‘Je ziet het pas als je het doorhebt.’ En dat is hier zeker van toepassing.

Interview door Yvette in ’t Velt met prof. dr. Anita Visser, hoogleraar gerodontologie en voorzitter van de Richtlijn Ontwikkel Commissie Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen.

Bekijk de richtlijn Mondzorg voor aan huis gebonden kwetsbare ouderen op de website van KIMO 

Op de website van KIMO vind je ook een samenvatting, patiëntenversie, implementatieplan, schema indicatie en zorgverlening, schema Röntgenologisch onderzoek in de thuissituatie en schema Oncöperatieve en/of wilsonbekwame kwetsbare ouderen.

 

 

 

 

/door Lees meer over: Kennis, Ouderentandheelkunde, Richtlijnen, Thema A-Z
Poster: Welke factoren spelen een rol spelen bij keuze zzp’er of werken in loondienst

Poster: Welke factoren spelen een rol spelen bij keuze zzp’er of werken in loondienst?

Waarom hebben mondhygiënisten een voorkeur voor een bepaald type arbeidsrelatie?
Erinn Buitenhuis en Stella Schaap, Mondzorgkundestudenten van Hogeschool Utrecht, vroegen dit aan 120 mondhygiënisten voor hun afstudeeronderzoek.

Online enquête

Voor dit kwantitatieve onderzoek werd een online enquête verspreid. Geïncludeerd zijn gediplomeerde mondhygiënisten die in Nederland werkzaam zijn. Geëxcludeerd zijn mondhygiënisten die niet met patiënten werken. De enquête werd verspreid in de Facebookgroep ‘Mondzorgforum’ en in een WhatsApp groep met mondhygiënisten. Voordat de enquête werd verspreid, vond er een pre-test plaats. De gegevens van de enquête werden gecodeerd en verwerkt in ‘Statistical Package for the Social Sciences’ (SPSS), versie 21. Met de onafhankelijke t-toets werd bepaald of de verschillen significant zijn.

Vrijheid, eigen baas en maandelijkse inkomsten

Er hebben 120 mondhygiënisten gereageerd op de enquête, hiervan waren 56 mondhygiënisten werkzaam als zzp’er en 51 werkzaam in loondienst. De factoren ‘vrijheid’, ‘eigen baas’ en ‘maandelijkse inkomsten’ komen er als

Financiële zekerheid, administratie en gezin

Bij mondhygiënisten die in loondienstverband werken staan de factoren ‘financiële zekerheid’, ‘hoeveelheid administratie’ en ‘gezin’ bovenaan.

Van alle relevante wetten zijn de mondhygiënisten het minst op de hoogte van de wet DBA. De meeste zzp’ers geven aan eventueel te wisselen van type arbeidsrelatie wanneer het salaris in loondienstverband hoger zou zijn. Daarnaast willen zzp’ers meer verantwoordelijkheden en vrijheden indien zij zouden wisselen naar loondienstverband.

Poster: Welke factoren spelen een rol spelen bij keuze zzp’er of werken in loondienst

Klik hier voor de vergrote versie

Conclusie

Onder de huidige omstandigheden verlopen wisselingen van arbeidsrelatie moeizaam. Indien de branche  meer mondhygiënisten in loondienst wenst, zullen de mondhygiënisten met deze arbeidsrelatie meer vrijheden en verantwoordelijkheden moeten krijgen en/of moeten de vaste maandelijkse inkomsten verhoogd worden. Aanvullend is het goed om aandacht te blijven houden voor factoren die belangrijk zijn voor mondhygiënisten in loondienst, zoals financiële zekerheid en de hoeveelheid administratie. In vergelijking met de mondhygiënisten die werken in loondienstverband zijn de mondhygiënisten die werken als zzp’er gemiddeld beter op de hoogte van specifieke wet- en regelgeving.

Poster ontwikkeld door:
Erinn Buitenhuis en Stella Schaap, studenten mondzorgkunde, Hogeschool Utrecht

Bekijk ook andere posters ontwikkeld door studenten Mondzorgkunde
Deze posters werden beoordeeld met een cijfer 7 of hoger en zijn een selectie uit de gemaakte posters die interessant zijn voor werkzame mondhygiënisten.

 

 

/door Lees meer over: Kennis, Onderzoek
Marie-Charlotte-Huijsmans-en-Renske-Thomas---400

Webinar Paro-behandeling gelukt, element verloren…

Webinar: donderdag 11 maart 2021
Aanvang: 20.00 uur

De NVvP organiseert op donderdag 11 maart 2021 om 20.00 uur een webinar, waarbij Prof.dr. M-C. Huysmans en Dr. R.Z. Thomas (parodontoloog NVvP – Arnhem, Groningen) de discussie voeren over het ontstaan van wortelcariës.

Een effectieve parodontale behandeling biedt ons de kans om zo veel mogelijk gebitselementen van de patiënt te behouden. De patiënt is blij en wij zijn trots! En toch verliezen patiënten daarna soms elementen. “Waarom gaat het mis als ik zo goed poets?”, vraagt de patiënt zich af. Het antwoord is dat het gereduceerde parodontium, gezond of niet, een nieuw risico vormt voor het gebit, namelijk het ontstaan van wortelcariës. Hoe vaak komt het voor? Wat zijn de oorzaken, risico’s, de meest voorkomende lokaties en wat zijn mogelijkheden voor therapie? Helpt het boren of vergroot het juist de schade? Welke producten zijn voor de preventie en welke voor de curatieve behandeling van dit lastige probleem? Antwoorden worden in deze webinar door de twee experts uitgebreid toegelicht.

 

 

 

/door Lees meer over: Kennis, Scholing
Hou je mond gezond

Online poetsles voor basisschoolleerlingen

“Recent werd in het Jeugdjournaal verteld dat er in deze coronatijd een achteruitgang is wat betreft de mondgezondheid van kindergebitten. Dat is jammer. Juist nu zou er meer aandacht moeten uitgaan naar een goede mondgezondheid” volgens Manon van Splunter, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM-mondhygiënisten). ”

Maar hoe zorg je daarvoor? Onder andere door goed te poetsen” geeft zij aan. Reden voor haar om op basisschool De Klimophoeve in Bleiswijk online een Hou je mond gezond!-les te verzorgen op dinsdagmiddag 26 januari, in samenwerking met het Ivoren Kruis.

Daarvoor werd door leerlingen zelf materiaal uit de poetskoffer langs de deuren gebracht, zodat alle kinderen thuis mee kunnen doen met de les. “Een mooie samenwerking met een gezamenlijk belang, namelijk die van een gezonde mond” geeft Manon aan.

Preventie-activiteiten op een andere manier

“Behalve dat het leuk is om deze poetsles te geven, is het ook de bedoeling te laten zien dat mondzorgverleners nu op andere manieren hun goede preventie-activiteiten kunnen uitvoeren. Door deze online poetsles te verzorgen, laat Manon van Splunter zien dat het ook in deze coronatijd goed mogelijk is te werken aan preventie van cariës en andere mondproblemen” aldus Hans Prakken, bestuurslid Ivoren Kruis.

Hou je mond gezond

NVM-mondhygiënisten is voorstander van het gezamenlijke project ’Hou je mond gezond’ van het Ivoren Kruis en Colgate-elmex. Het Ivoren Kruis (1910) is een wetenschappelijke vereniging van tandartsen, mondhygiënisten en andere mondzorgverleners en heeft als ambitie de mondgezondheid in Nederland op een zodanig hoog niveau te brengen dat een gezonde mond en een gaaf gebit voor elke inwoner van jongs af aan tot op hoge leeftijd binnen bereik komt.
Dit succesvolle project is door het RIVM erkend als interventie voor een gezonde leefstijl. Sinds de start van het project, zijn al meer dan 30.000 poetslessen gegeven waarmee al meer dan 900.0000 kinderen én hun ouders zijn bereikt met de preventieboodschap: poets 2x per dag je tanden met fluoridetandpasta.

Bekijk de website Hou je mond gezond! voor het bekijken van ideeën voor het verzorgen van een les.

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis
Testpraktijken bij het KIMO

Testpraktijken bij het KIMO nog steeds van harte welkom

Mondzorgraktijken met interesse in kwaliteit en veiligheid zijn nog steeds van harte welkom om KIMO Testpraktijk te worden. Richtlijnontwikkeling is belangrijk maar we willen ook weten of de richtlijnen doen wat ze moeten doen in de dagelijkse praktijk.

Testen per richtlijn

Als je meedoet als Testpraktijk, dan kun je op een zeker moment gevraagd worden om voor periode van een aantal maanden een beperkte set gegevens beschikbaar te stellen van een patiëntbehandeling waarover een specifieke richtlijn adviezen geeft. We hebben het eenvoudig opgezet zodat het voor de behandelaar en de praktijk nauwelijks tijd kost omdat we een deel van de gegevens automatisch uit de praktijksoftware lezen met behulp van Dental Rules.

Nu al twintig Testpraktijken

Op dit moment hebben zich twintig Testpraktijken aangemeld. Om te zorgen dat we het werk makkelijk kunnen verdelen is het mooi meegenomen als we nog eens zo’n groep praktijken bereid vinden om deel te nemen.

Kennis en ervaring uitwisselen

Als Testpraktijk sta je nog dichter bij de actualiteit van richtlijnontwikkeling. Het KIMO leert van jullie en de jouw praktijk krijgt de mogelijkheid om te leren van de kennis en ervaring van KIMO en die van het netwerk van de andere Testpraktijken.

Voorwaarden

Deelname is geheel vrijblijvend. Alle (gespecialiseerde) mondzorgpraktijken, groot en klein, zijn van harte welkom. Het heeft vooralsnog de voorkeur dat je werkt met Exquise, Simplex of Dental Rules. Gegevens worden anoniem en veilig verzameld. Het KIMO heeft een supportdesk beschikbaar voor vragen. Je kunt gedurende de periode dat je beschikbaar bent het Testpraktijk-logo op je website plaatsen.

Meer informatie een aanmelden

Aanmelden doe je via info@hetkimo.nl en als je vragen hebt, neem dan contact op met Maarten Jansen – 06 51314235. Lees meer
Het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) ontwikkelt klinische praktijkrichtlijnen voor de hele mondzorg in opdracht van KNMT en FTWV.

/door Lees meer over: Kennis, Richtlijnen
Casus-implantologie-Wat-zien-we-hier-400

Casus implantologie: Wat zien we hier?

Bekijk de casus: wat zie je? Lees de uitgebreide uitwerking met foto’s door implantoloog Lotte Pull ter Gunne en parodontoloog en ACTA-hoogleraar Fridus van der Weijden, beiden werkzaam bij Implantologie Utrecht.

Casus

Het betreft bij deze casus een jonge man jaar met meerdere agenesiën. Daarbij missen ook de 12 en 22. Op 19-jarige leeftijd is er bij hem geïmplanteerd waarbij er vooraf een kinbot transplantatie is gedaan om voldoende botvolume te hebben. Hij komt bij ons voor een intake consult vier jaar nadat de implantaten zijn geplaatst. Het beeld in afbeelding 2 van zijn lach maakt begrijpelijk dat hij de grijze verkleuringen bij de twee laterale incisieven niet mooi vindt. Parodontaal is het op orde (afbeelding) maar de verwachting op basis van het klinisch beeld is dat het buccale bot bij de 12 en 22 is verdwenen waardoor het grijze titanium van de implantaten doorschemert.

Afbeelding 1. Wat zien we hier

Afbeelding 1. Wat zien we hier?

Afbeelding 2. In zijn lach zien we een grijze verkleuring boven de twee laterale incisieven

Afbeelding 2. In zijn lach zien we een grijze verkleuring boven de twee laterale incisieven

Het röntgenbeeld toont dat de implantaten approximaal tot boven de eerste winding in het bot zitten. Hoewel distaal van de 22 het röntgenbeeld verdacht is op mogelijk botverlies. De gecementeerde kroon op het implantaat van de 12 sluit niet goed aan op het abutment en mogelijk de 22 ook niet als we het distale aspect bekijken (afbeelding 3).

Afbeelding 3. Röntgenbeeld implantaat locatie 12 en 22

Afbeelding 3. Röntgenbeeld implantaat locatie 12 en 22

Machtiging door zorgverzekeraar

Omdat de twee implantaten in verband met agenesiën tezamen met een implantaat op locatie 41 en 45 door de zorgverzekeraar zijn gemachtigd, wordt een verzoek gedaan om de problemen bij beide implantaten in het esthetische gebied op te lossen. Het verkrijgen van deze machtiging gaat niet zonder slag of stoot. Na eerst de aanvraag te hebben afgewezen gaat de adviserend tandarts uiteindelijk toch akkoord onder de voorwaarde dat wij de garantie geven dat na de door ons voorgestelde behandeling niet alsnog over twee jaar nieuwe implantaten of behandelingen die verband houden met de implantaten worden aangevraagd. Dit soort eisen van een zorgverzekeraar maken het wel ingewikkeld om doelmatige zorg te bieden. Want wil je als behandelaar geen risico lopen, dan zou je op basis van een dergelijke eis geneigd zijn om dan toch maar te kiezen voor opnieuw implanteren. Anderzijds zou dit een langdurig traject zijn en een behoorlijk invasieve ingreep waarbij het maar de vraag is of het esthetisch fraaier gaat worden. In feite beginnen we hier als behandelaar op een zodanige achterstand dat het zoeken is met welke ingreep we hier wel een bevredigende situatie kunnen bereiken. Maar we besluiten om op basis van onze ervaring toch maar een minder invasieve gok te wagen waarbij de behandeling er als volgt heeft uitgezien.

Behandeling

Als eerste werden de kronen van de 12 en 22 verwijderd waarna er coverscrews (0mm hoog) werden geplaatst. De randen van het transgingivale weefsels werden gede-epithelialiseerd waarna de partiële uitneembare prothese werd geplaatst (afbeelding 4).

Afbeelding 4. Na het verwijderen van de kronen 12 en 22 en het plaatsen van een noodprothese

Afbeelding 4. Na het verwijderen van de kronen 12 en 22 en het plaatsen van een noodprothese

Voor het schoon houden van de weefsels rond de 12 en 22 kreeg meneer een zachte chirurgische tandenborstel mee en een recept CHX-spray. Het doel van deze ingreep was om de transitie openingen van de twee kronen dicht te laten groeien zodat bij een volgende ingreep er voldoende weefsel zou zijn om de wond primair te sluiten. Bij de controle 2 weken later waren de weefsels goed genezen (afbeelding 5).

Afbeelding 5. Twee na het verwijderen van de kronen zijn de transitie openingen van de kroon op de 12 en 22 mooi gesloten

Afbeelding 5. Twee na het verwijderen van de kronen zijn de transitie openingen van de kroon op de 12 en 22 mooi gesloten

Na een verdere genezingsperiode van 2 weken werd de vervolgbehandeling uitgevoerd met als doel het buccale bot weer op te bouwen. Na opklappen van de weefsels en schoonmaken rond de implantaten, bleek dat de implantaten buccaal inderdaad niet meer met bot bedekt waren. Daarbij bleken er op 4-5mm diepte bij het implantaat 22 cementresten aanwezig te zijn, wat het komvormige defect zou kunnen verklaren.

Afbeelding 6. Het beeld na opklap en het verwijderen van het granulatie weefsel en bindweefsel resten

Afbeelding 6. Het beeld na opklap en het verwijderen van het granulatie weefsel en bindweefsel resten

Het implantaat oppervlak van de beide implantaten werd gereinigd met carbon fiber curettes en de air-polisher met tricalciumfosfaat poeder. Zoals de afbeelding laat zien heeft het implantaat oppervlak dan het aspect alsof deze net uit de verpakking is gekomen (afbeelding 7). Onderzoek van onze collega Anna Louropoulou heeft laten zien dat inderdaad na het gebruik van de air-polisher de biocompatibiliteit van het implantaat hersteld kan worden.

Afbeelding 7. Implantaten na reiniging met carbon fiber instrumenten en de airpolisher

Vervolgens werd het buccale bot opgebouwd met een mengsel van BioOss (xenograft) en MinorOss (allograft donor bot) wat afgedekt werd met een ACE-membraan (slow resorbable membrane). Nadat de weefsels gesloten waren met een 4×0 teflon elastisch (cytoplast) hechtmateriaal en een microfijn 6×0 polypropyleen (Hu-Friedy) hechtmateriaal werd de partiële uitneembare prothese aangepast en ingekort zodat deze geen druk op de zachte weefsels gaf (afbeelding 8).

Afbeelding 8. Klinisch beeld na opklap, botopbouw en aanpassen van de noodprothese

Afbeelding 8. Klinisch beeld na opklap, botopbouw en aanpassen van de noodprothese

Het weefsel rond de 12 genas zonder verdere bijzonderheden. Rond de 22 duurde het wat langer voordat de wond zich helemaal gesloten had. Nadat de weefsels voldoende genezen waren bleek dat er rond de 12 buccaal meer  volume aanwezig was dan rond de 22. Er werd besloten om rond beide implantaten een bindweefselgraft uit te voeren om meer volume te krijgen (afbeelding 9).

Afbeelding 9. Occlusaal aanzicht na plaatsen bindweefsel transplantaat en de palatinale donor sites voor de beide bindweefseltransplantaten gesloten met 4x0 Cytoplast hechtzijde

Afbeelding 9a. Occlusaal aanzicht na plaatsen bindweefsel transplantaat

Afbeelding 9. de palatinale donor sites voor de beide bindweefseltransplantaten gesloten met 4x0 Cytoplast hechtzijde

Afbeelding 9b. De palatinale donor sites voor de beide bindweefseltransplantaten gesloten met 4×0 Cytoplast hechtzijde

Het is altijd fraai om te zien hoe snel zo’n palatinale donorsite geneest. Afbeelding 10 toont de situatie na twee weken waarop de hechtingen verwijderd worden. De wond is mooi gesloten en er is nog wel een kleine lichte roodheid te zien. De ervaring leert dat die 4 weken na de ingreep volledig is verdwenen en het palatinale weefsel weer mooie roze kleurt.

Afbeelding 10. Genezing palatinale donorsite na 2 weken

Afbeelding 10. Genezing palatinale donorsite na 2 weken

Op het moment van het opnieuw vrijleggen van de implantaten en het plaatsen van een healing abutment is al te zien dat er een mooie toename in bot en gingiva volume is vergeleken met de situatie na het verwijderen van de suprastructuren (Afbeelding 11).

Afbeelding 11. Na het plaatsen van de healing abutments

Afbeelding 11. Na het plaatsen van de healing abutments

Na het plaatsen van de nieuwe kronen hebben we een mooie eindresultaat behaald waarbij de implantaten niet meer grijs door het tandvlees schemeren en de vorm en kleur van de kronen meer overeenkomen met de natuurlijke elementen (afbeelding 12). De kronen op de 12 en 22 zouden bij nader inzien iets korter mogen ten opzichte van de 11 en 21. Dit is besproken met de patiënt en met de collega verwijzer die de kronen heeft vervaardigd maar er is in overleg besloten dit zo te laten. Ook de kroonranden zijn nog enigszins zichtbaar omdat de stand van de implantaten alleen een gecementeerde oplossing toeliet en de papil tussen de 12 en 11 heeft nog een ‘streepje’. De verwachting was dat in de loop van de tijd de gingiva nog wat coronaal zou kruipen. De situatie 2 jaar later (afbeelding 12) laat zien dat dit inderdaad het geval is. De patiënt kan weer zonder schroom lachen.

Afbeelding  12. Het klinisch beeld  bij de nulmeting na het plaatsen  van de kronen aan de linkerzijde en het resultaat 2 jaar later

Afbeelding  12. Het klinisch beeld  bij de nulmeting na het plaatsen  van de kronen aan de linkerzijde en het resultaat 2 jaar later

Beschouwing

Volgroeid

Er is een grote variatie in de leeftijd waarin kinderen volgroeid zijn. Daarom kun je de chronologische leeftijd niet als criterium gebruiken. Om er zeker van te zijn dat de groei gestopt is, kan beter op een röntgenfoto bekeken worden in hoeverre de groeischijven (epifysair schijven) in hand en pols zijn gesloten. Bij meisjes begint het dichtgroeien rond het zestiende levensjaar, bij jongens rond het achttiende jaar. De genoemde leeftijden zijn natuurlijk gemiddelden en zoals gezegd is er een behoorlijke variatie. Bij sommige kinderen zijn de groeischijven al eerder dichtgegroeid, bij anderen duurt het juist langer. Maar als ze eenmaal gesloten zijn is de eindlengte bereikt.

Gelaatsgroei

De gelaatsgroei vertoont een vast groeipatroon namelijk naar ventraal en naar caudaal. Een deel van de voorwaartse groei wordt gecompenseerd door resorptie aan de voorkant van de maxilla. De mate waarin dit gebeurt is lastig te voorspellen en is sterk individueel bepaald. Door groei gaan de frontelementen met het ouder worden steiler staan.  De transversale groei van de bovenkaak vindt plaats vanuit de midpalatinale sutuur en gaat door voor zowel jongens als meisjes tot ongeveer het 12de levensjaar. De duur van de sagitale en verticale  groei is voor jongens en meisje verschillend. Bij meisjes gaat de sagitale groei door tot gemiddeld het 14de en 15de levensjaar terwijl de verticale groei doorgaat tot het 17e en 18e. Daarentegen gaat bij jongens de sagitale groei door tot gemiddeld het 20de en 22de levensjaar terwijl de verticale groei doorgaat tot het 25e. De groei van de processus alveolaris, gemeten van het 4de tot het 21ste levensjaar is gemiddeld 14,6mm variërend van 9,5 tot 21mm. Ongeveer een derde deel van deze groei wordt gecompenseerd door resorptie van de neusbodem. Uit onderzoek blijkt verder dat de craniofaciale groei mogelijk nooit stopt en dat er gemiddeld nog veranderingen van 0,1mm/jaar mogelijk zijn.

Conclusie bovenstaande casus

Op grond van al deze informatie kun je concluderen dat er bij bovengenoemde casus te vroeg is geïmplanteerd waarbij waarschijnlijk door groei en remodeling aan de voorzijde van de maxilla de implantaten hun buccale bot zijn kwijt geraakt. Verder maakt het feit dat mensen gemiddeld met 0,1 mm/jaar door blijven groeien dat zeker op jonge leeftijd ervoor gewaarschuwd moet worden dat implantaten, doordat ze in het schedelbot gefixeerd zitten, achter kunnen blijven in de groei. Er kan daardoor een incisaal niveauverschil ontstaan. Om dat te compenseren zullen er nieuwe restauraties op het implantaat in de toekomst noodzakelijk zijn om de esthetiek zo goed mogelijk te herstellen.

Referenties

  • Björk A, Skieller V. Growth of the maxilla in three dimensions as revealed radiographically by the implant method. Br J Orthod. 1977; 4: 53-64.
  • Kuijpers MAR, Lange J de, Gool AV van. Gelaatsgroei en implantaten in het bovenfront. Ned Tijdschr Tandheelkd 2006; 113: 130-133.

Door:
Lotte Pull ter Gunne: In 2005 behaalde zij haar Master Tandheelkunde aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Daarna werkte zij als algemeen practicus. In 2013 rondde zij de postdoctorale opleiding Orale Implantologie en Prothetische Tandheelkunde aan het ACTA af. Momenteel is zij werkzaam bij Implantologie Utrecht.

Fridus van der Weijden: Hij studeerde in 1984 in Utrecht als tandarts af. Zijn erkenning tot tandarts-parodontoloog NVvP volgde in 1990. In 1993 promoveerde hij op zijn proefschrift met de titel ‘The use of models and indices in plaque and gingivitis trials’. In 2006 ontving hij zijn erkenning als tandarts-implantoloog door de NVOI. Sinds 1989 verdeelt hij zijn tijd tussen zijn Parodontologie en Implantologie praktijk in Utrecht en de vakgroep Parodontologie van het ACTA. Begin 2010 werd hij benoemd tot hoogleraar ‘Preventie en Therapie van Parodontale Aandoeningen’ aan het ACTA.

/door Lees meer over: Casus, Implantologie, Kennis, Thema A-Z
Mondzorg bij het kind IX

Nieuwe KIMO-richtlijn KPR Mondzorg voor Jeugdigen, module Preventie en behandeling

Bij KIMO is onlangs de Klinische praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen, module Preventie en behandeling verschenen. Em. prof. dr. A.M. Kuijpers-Jagtman en dr. N.G. Blanksma van de Richtlijnontwikkelcommissie vertellen hoe de richtlijn tot stand is gekomen, hoe je preventie bij kinderen het beste kunt aanpakken en welke behandelmethoden je kunt toepassen bij cariës.

PDF’s richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës

Bekijk de volledige richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës (2020

Bekijk de samenvatting

Bekijk de patiënteninformatie

Bekijk het stroomschema behandeling melkdentitie

Bekijk het stroomschema behandeling blijvende dentitie

Bekijk het implementatieplan

Waarom is deze richtlijn opgesteld?

“De eerste Richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen dateert alweer van 2012. In deze richtlijn kwam de gehele kindertandheelkunde aan bod en de richtlijn werd mede daardoor niet ervaren als makkelijk te raadplegen. De wens bestond om een handzame, gebruikersvriendelijke richtlijn op te stellen waarin antwoord wordt gegeven op veel gestelde vragen over diagnostiek, preventie en behandeling. Daarnaast is er veel nieuwe wetenschappelijke literatuur verschenen over de behandeling van cariës. Deze nieuwe richtlijn toont de huidige inzichten met betrekking tot de ziekte cariës en geeft antwoord op veel gestelde vragen in de praktijk. Cariës is een gedragsziekte en daarom kunnen preventie en beslissingen over (invasieve en non-invasieve) behandeling bij jeugdigen niet los van elkaar gezien worden. Te snel overgaan op symptoombestrijding zal op termijn niet leiden tot de beoogde verbetering van de mondgezondheid.
Deze richtlijn beoogt de mondzorgverlener een duidelijk handvat te bieden voor een efficiënte en veilige zorg aan jeugdigen ter preventie en behandeling van cariës. Voor jeugdigen en hun ouders/verzorgers is het belangrijk dat zij goed geïnformeerd zijn en samen met de mondzorgverlener kunnen beslissen over preventie en behandeling.”

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

“Op initiatief van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is in het najaar van 2018 gestart met de voorbereiding van de ontwikkeling van deze klinische praktijkrichtlijn. De richtlijnontwikkeling is gestart met een invitational conference in november 2018 met als doel knelpunten te inventariseren en te prioriteren op het gebied van de mondzorg voor jeugdigen waar het gaat om preventie en behandeling. Je wilt immers een richtlijn ontwikkelen voor knelpunten die daadwerkelijk in de praktijk worden gevoeld. Op basis van de uitkomsten van de invitational conference zijn de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld die in de richtlijn aan de orde moeten komen.

De Richtlijn Ontwikkelcommisie (ROC) is in maart 2019 van start gegaan. Voor de ontwikkeling van de richtlijn ‘Mondzorg voor jeugdigen – preventie en behandeling’ zijn de criteria gevolgd, die zijn beschreven in het AGREE-II instrument (Brouwers, 2010). Dit is een internationaal gevalideerde en geaccepteerde methode voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen. Daarnaast is gebruik gemaakt van de Kwaliteitsstandaarden van Zorginstituut Nederland.

Vervolgens is naar wetenschappelijk bewijs gezocht voor de antwoorden op de uitgangsvragen met behulp van systematisch literatuuronderzoek. De bevindingen hieruit zijn terug te vinden in de richtlijn. De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE-methodiek. Op basis hiervan zijn conclusies geformuleerd. Daarmee heb je nog geen klinisch bruikbare richtlijn. In de klinische besluitvorming zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies en organisatorische aspecten. Op basis van wetenschappelijk bewijs en de overige overwegingen heeft de ROC vervolgens aanbevelingen geformuleerd. Daarna is de conceptrichtlijn in mei 2020 in een brede commentaarronde voorgelegd aan de betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen, evenals aan andere bij het onderwerp betrokken organisaties. De commentaren zijn in de ROC besproken, waarna de definitieve richtlijn is geformuleerd.

De ontwikkeling van een nieuwe richtlijn is niet los te zien van de invoering ervan. Het inpassen van een richtlijn in de dagelijkse praktijk betekent voor veel gebruikers immers een verandering van routine. Zo stopt het proces niet bij de ontwikkeling en publicatie van de richtlijn, maar is de implementatie ervan een logisch proces in nauwe samenwerking met de leden van het KIMO, de KNMT en NVM-mondhygiënisten.”

Kunt u iets vertellen over de inhoud van de richtlijn?

“In de richtlijn is veel aandacht voor preventie en de vraag hoe een mondzorgverlener kinderen (tot 18 jaar) en hun ouders/verzorgers kan motiveren tot gebitsgezond gedrag. Daarnaast komt aan de orde hoe glazuurlaesies, niet-gecaviteerde en gecaviteerde dentinelaesies in melkelementen en in blijvende gebitselementen behandeld dienen te worden. Er wordt kort ingegaan op de wenselijke organisatie van de mondzorg voor jeugdigen waarbij de commissie pleit voor een verdergaande samenwerking tussen mondzorgverleners en de Jeugdgezondheidszorg. En zoals ook hierboven al is gezegd, bepreekt de richtlijn ook de implementatie en de mogelijke obstakels.”

Hoe kun je preventie bij kinderen het beste aanpakken?

“Begin op jonge leeftijd!!! Ouders staan open voor informatie, ze willen immers het beste voor hun kind. Bedenk dat van jongs af aan direct het goede gedrag aanleren makkelijker is dan het veranderen van bestaande gedragspatronen. Probeer daarom kinderen vóór of vanaf het moment van de doorbraak van de eerste gebitselementen te begeleiden. Spreek in overleg met de ouders een passend interval voor periodiek mondonderzoek af. Handig is om hierbij de systematiek van het Deense Nexø project of het Gewoon Gaaf project van het Ivoren Kruis te volgen. Regelmatig tandartsbezoek vanaf jonge leeftijd, waarbij aandacht voor mondgezondheid en tijdige voorlichting voorop staat, zorgen er ook voor dat een kind gewend is aan regelmatige, niet bedreigende bezoeken aan de praktijk en biedt zo bescherming tegen het ontstaan van tandartsangst.

Geef complimenten als ouders en kind zich houden aan het Advies Cariëspreventie (tweemaal daags twee minuten zorgvuldig poetsen met fluoridetandpasta passend bij de leeftijd van het kind, en maximaal zeven eet- en drinkmomenten per dag). Wijs ouders op het belang van napoetsen (niet kijken, maar poetsen) tot kinderen van 10-12 jaar en natuurlijk blijven ouders ook daarna verantwoordelijk voor de mondgezondheid van het kind. Complimenten zijn een goede stimulans om het juiste gedrag voort te zetten.

Spoor ongezond gedrag op door te vragen naar poets- en voedingsgewoonten en motiveer kinderen en ouders dit ongezond (risico)gedrag aan te passen door middel van motiverende gespreksvoering (zoals bijvoorbeeld Motivational Interviewing), waarbij het afhankelijk is van de leeftijd en zelfstandigheid van het kind of dit vooral op de ouders of op het kind zelf gericht is. Als je tips en adviezen geeft, laat ouders en kind dan op korte termijn terugkomen zodat je kunt zien of je adviezen goed worden opgevolgd (dat is een compliment waard!) of dat aanpassing en/of bijsturing nodig is.”

Hoe kun je cariës bij kinderen het beste behandelen?

“Preventie is ook hier het sleutelwoord. Goede mondhygiëne in combinatie met fluoridetandpasta passend bij de leeftijd van het kind, kan cariësactiviteit remmen of stoppen. De mondzorgverlener kan een kind en diens ouders/verzorgers effectief ondersteunen bij preventieve maatregelen. Daarom hoort de vraag naar toepassing van het Advies Cariëspreventie van het Ivoren Kruis tijdens elk bezoek terug te komen. Aandacht voor voeding hoort hier zeker bij. Inclusief maaltijden wordt een totaal van maximaal zeven eet- en drinkmomenten aangeraden. Dat geldt ook voor borstvoeding. Voor een peuter (kind tussen 2 en 4 jaar) zijn zeven eet-en drinkmomenten over het algemeen veel en geldt dat vijf eet- of drinkmomenten voldoende zijn. Het is aan te raden dat kinderen vanaf 9 maanden leren drinken uit een beker in plaats van een zuigflesje. Ook moet voorkomen worden dat kinderen na het tandenpoetsen, een antilek/tuitbeker mee in bed krijgen met zoete inhoud of met melk. Eventueel kan een antilekbeker/tuitbeker als tussenstap worden gebruikt. In gesprek met het kind en ouders dient gezocht te worden naar een vorm die werkbaar is voor het gezin, je adviezen moeten immers wel uitvoerbaar zijn!”

Welke non-invasieve behandelingen zijn mogelijk? Wanneer kies je daarvoor?

“Laesies in melk- en blijvende elementen die beperkt zijn tot het glazuur en dentinelaesies die niet gecaviteerd zijn, kunnen met behulp van non-invasieve technieken worden behandeld. Ook hierbij is het identificeren van het ongezonde risicogedrag van belang, waarbij in samenspraak met kind en ouders naar mogelijke aanpassingen van dit gedrag wordt gestreefd. Eventueel kan een fluoridevernis (>20.000 ppm F) worden geappliceerd op de aangetaste vlakken. Fluoridevernis heeft de voorkeur boven een fluoridegel; het lijkt effectiever, het bewijs ervoor is krachtiger en het is de meest veilige optie. Fluoridevernis kan maximaal 4x per jaar worden toegepast tot de actieve cariëslaesies inactief (arrested) zijn geworden.
Als het Advies Cariëspreventie ontoereikend is, kun je ook adviseren om het kind te poetsen met een tandpasta met een hogere fluorideconcentratie (kinder/junior/volwassen tandpasta tot maximaal 1500 ppm F) en/of adviseer een tijdelijke verhoging van de poetsfrequentie. Om het risico op fluorose beperkt te houden, wordt geadviseerd om dan een halve centimeter tandpasta te gebruiken.
Bij cariësactiviteit, en als zelfzorgmaatregelen (voorlopig) niet lukken en het tijdelijk appliceren van een fluoridevernis op aangetaste vlakken niet mogelijk/succesvol is, kan mogelijk een sealant met glasionomeercement geïndiceerd zijn voor de fissuren en pitten. Bij doorbrekende elementen en situaties waarbij controle over het drooghouden van het werkterrein problematisch is, kan een glasionomeercementfissuurlak worden gebruikt.”

Wanneer moet je ervoor kiezen om invasief in te grijpen? Wat kun je dan het beste doen?

“Bij gecaviteerde dentinelaesies die niet toegankelijk zijn voor tandenborstel, is invasief ingrijpen gewenst omdat de laesie immers niet door kind en/of ouder kan worden schoongehouden en dus niet tot stilstand kan worden gebracht. De meest geschikte behandeloptie is afhankelijk van de locatie, bereikbaarheid, het stadium van gebitsontwikkeling en diepte van de actieve cariëslaesie, waarbij de principes van minimale invasieve tandheelkunde en minimale belasting van het kind het uitgangspunt zijn. Behandelopties voor melkelementen zijn de Non-Restorative Cavity Treatment (NRCT) methode, een conventionele minimaal invasieve restauratie of ART of een Hallkroon.
Bij NRCT ligt de focus op het inactiveren van het cariësproces door actieve beïnvloeding en monitoring van het hele complex van cariësbeïnvloedende en -veroorzakende factoren in de mond. Bij het 5-punts NRCT-concept bestaat de behandeling uit 1) informed consent; 2) niet-toegankelijke cariëslaesies worden toegankelijk gemaakt; 3) afhankelijk van noodzaak kunnen remineraliserende/desensibiliserende middelen zoals fluoridevernis, silver diamine fluoride (SDF) en/of sealant met glasionomeercement worden aangebracht, 4) de ouders worden getraind en begeleid in het schoonhouden van de caviteit; 5) het proces wordt gemonitord door middel van mondfotografie of beschrijving (Gruythuyzen 2010, 2019). Doordat de cariëslaesie niet afgesloten wordt, blijft een zichtbare evaluatie op de ontwikkeling van het proces en het resultaat van de interventie mogelijk.
Indien er gekozen wordt om een restauratie te maken met composiet of in geval van melkelementen met compomeer, dient het dentine tot 1 mm onder de glazuur-dentine grens hard te zijn, centraal mag aangetast dentine achterblijven. Centraal excaveren tot hard dentine is overbehandeling! Afhankelijk van de diepte van de laesie wordt centraal alleen het zachte dentine geëxcaveerd (bij diepe laesies) of tot leerachtig of stevig dentine (bij minder diepe laesies). Het doel is om de pulpa te beschermen maar ook om een restauratie te maken van voldoende omvang in verband met de eigenschappen van het restauratiemateriaal. Kortom: perifeer reinigen altijd tot op hard dentine, maar centraal nooit!
Ook de Hallkroon kan een goede optie zijn bij cariëslaesies posterior in melkelementen, bijvoorbeeld als het herhaaldelijk inzetten van motiverende gesprekstechnieken betreffende mondgezondheid onvoldoende effect heeft gehad. Omdat anesthesie en excaveren van carieus weefsel niet nodig zijn, is de behandeling voor het kind weinig belastend. Echter, een Hallkroon heeft, net als een restauratie, als risico dat het onderliggende probleem, namelijk het ontbreken van goede mondhygiëne en/of een gezond eetpatroon, geen of te weinig aandacht krijgt.
Omdat er geen bewijs is dat de effectiviteit van een restauratie, Hallkroon of NRCT significant verschillend zijn, is het belangrijk om de meest kindvriendelijke methode te kiezen. NRCT heeft als voordeel dat, indien het Advies Cariëspreventie wordt opgevolgd, het kind hier ook in de toekomst profijt van heeft. Voor jeugdigen en hun ouders/verzorgers is het belangrijk dat zij geïnformeerd mee kunnen beslissen over preventie en behandeling. Het belang van het kind staat altijd centraal.”

Waar moeten tandartsen en mondhygiënisten vooral op letten?

“Preventie is altijd de basis! Zie een kind op tijd, liefst bij doorbraak van de eerste tandjes, identificeer risicogedrag en probeer dit door motiverende gesprekstechnieken aan te passen. Neem de tijd voor klinisch onderzoek en voor een gesprek met de ouders. Zorg ervoor dat adviezen aansluiten op de thuissituatie, pas dan bestaat er immers een gerede kans op opvolgen ervan. Als je tips en adviezen geeft, laat ouders en kind dan op korte termijn terugkomen om te zien of deze goed zijn opgepakt of dat bijsturing en/of aanpassing van de adviezen gewenst is.

Kortom: neem de tijd, heb voldoende aandacht voor het kind en de thuissituatie en probeer ouders en kind te begeleiden bij een juist mondzorggedrag. De tijdsinvestering in het begin, haal je er later dubbel en dwars uit en bovendien geeft het enorm veel voldoening. Als je toch het gevoel hebt ‘tegen een muur op te lopen’ waarbij alle gesprektechnieken en instructies niets lijken te helpen en de cariëslaesies blijven komen, overweeg dan een doorverwijzing naar een kindertandarts/tandarts-pedodontoloog.”

Em. Prof.dr. A.M. Kuijpers-Jagtman, Afdeling Orthodontie, UMCG
Voorzitter Richtlijnontwikkelcommissie Mondzorg voor Jeugdigen – Preventie en behandeling

Dr. N.G. Blanksma, Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde, UMCG
Lid Richtlijnontwikkelcommissie Mondzorg voor Jeugdigen – Preventie en behandeling

PDF’s richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës

Bekijk de volledige richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës (2020

Bekijk de samenvatting

Bekijk de patiënteninformatie

Bekijk het stroomschema behandeling melkdentitie

Bekijk het stroomschema behandeling blijvende dentitie

Bekijk het implementatieplan

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting, and evaluation in health care. Prev Med. 2010;51(5):421-4.

Gruythuysen RJ. Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling. Cariësactiviteit beteugelen in plaats van maskeren. Ned Tijdschr. Tandheelkd, 2010; 117: 173-180.
Gruythuysen RJM. Non-restorative cavity treatment: should this be the treatment of choice? reflections of a teacher in paediatric dentistry. Dent Update 2019; 46: 220–228.

 

/door Lees meer over: Kennis, Kindertandheelkunde, Richtlijnen, Thema A-Z

Prestatie-indicatoren voor een tandartspraktijk

Als je de bedrijfsvoering van je tandartspraktijk wilt verbeteren, kun je sturen op een aantal prestatie-indicatoren. Tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu lichtte Jasper ter Bogt, adviseur tandheelkundige beroepen bij VvAA, een aantal prestatie-indicatoren toe en gaf tips voor een betere bedrijfsvoering.

Prestatie-indicatoren

Prestatie-indicatoren zijn variabelen om prestaties van ondernemingen te analyseren en die over een korte periode meetbaar zijn. Je kunt dus een aantal prestatie-indicatoren uitzoeken waaraan je het succes van je praktijk kunt meten. Je kunt beter een praktijk niet op te veel prestatie-indicatoren sturen; kies er liever een beperkt aantal uit. Meet die dan consequent en bespreek de resultaten met het team.

Praktijkscan

De VvAA biedt een praktijkscan voor tandartspraktijken aan. Daarbij wordt een praktijk doorgelicht op de thema’s marketing, verrichtingen, patiëntenpopulatie, team en financiën. Aan de hand van de resultaten van de praktijkscan bij negen tandartspraktijken lichtte Jasper ter Bogt een aantal prestatie-indicatoren toe.

Teamgerelateerde onderwerpen

Teamgerelateerde onderwerpen die je zou kunnen meten zijn bijvoorbeeld wat je collega’s belangrijk vinden, waarom ze bij jou willen werken en waarom ze weer weg gaan. In de tijd waarin het moeilijk is om personeel te krijgen is het zinvol om hierover na te denken. Er zijn nog weinig praktijken die budgetten vrijmaken voor het aantrekken van nieuwe mensen, terwijl dat misschien wel zou moeten. Je moet goed nadenken over wie je wilt aannemen en wat je te bieden hebt.
Medewerkers blijken het minst tevreden te zijn over beoordelingsgesprekken, terwijl mensen wel graag willen weten hoe ze het doen. Teamoverleg scoort ook slecht, vaak duurt een overleg te lang.

Reviews

Volgens Zorgkaart Nederland heeft een tandartspraktijk voor betrouwbaarheid dertig recente beoordelingen nodig, dat wil zeggen in de afgelopen drie of vier jaar. Zorg er dus voor dat je voldoende reviews krijgt. Je kunt dit bijvoorbeeld doen door twee tot vijf keer per jaar een e-mail te sturen aan patiënten die pas in de praktijk zijn geweest. Vraag dan of ze hun mening online willen delen en zo mensen helpen die een tandarts zoeken die bij hen past en voeg een link toe naar Google reviews en Zorgkaart. Zo krijg je per jaar 10 à 30 reviews zonder dat je iedereen er bij elk bezoek om hoeft te vragen. Reageer ook op reviews die je gekregen hebt, zowel op positieve als negatieve.

Reden voor keuze tandartspraktijk

De belangrijkste reden om voor een nieuwe tandartspraktijk te kiezen is informatie over de inhoud, risico’s en effecten van een behandeling. De meeste mensen vinden heel veel belangrijk bij hun keuze, maar dit punt sprong er uit. Kosten voor een behandeling spelen een kleinere rol als patiënten kennis hebben van de waarde van een behandeling. Alternatieven noemen kan ook helpen.

Aantal patiënten die de praktijk afgelopen jaar niet bezocht hebben
Gemiddeld heeft 60 tot 70% van de ingeschreven patiënten minder dan een jaar geleden zijn tandartspraktijk bezocht. Dit percentage zou rond de 90% moeten liggen. Je kunt namelijk als praktijk beter je werk voor de komende tijd inschatten als alle patiënten geregeld komen.
Als praktijk doe je er goed aan om regelmatig je patiëntenbestand op te schonen door de mensen die al lang niet zijn geweest te benaderen. Je moet zorgen dat ze weer komen of ze anders uitschrijven.

Winst per patiënt

Een nieuwe patiënt levert een praktijk 50 tot 150 euro per jaar aan winst op. (De omzet is 200 à 250 euro.) Als je patiënten gemiddeld minder lang bij je praktijk blijven dan dat je van te voren hebt ingeschat, dan moet je goed nadenken waardoor dit komt. Een patiënt die vijf jaar blijft, levert ongeveer 500 euro winst op. Hiermee kun je uitrekenen wat het je oplevert als je nieuwe patiënten aantrekt.

Boete voor ‘no show’

Gemiddeld brengt een praktijk 5 euro in rekening voor een ‘no show’ (C90). Als je voor een consult 50 euro zou krijgen, is dat dus 45 euro verlies. Als dit je 400 à 500 keer per jaar gebeurt, is dat een aanzienlijke kostenpost. Ga daarom met deze patiënten in gesprek, maar laat dat iemand doen die daar talent voor heeft. Een patiënt die herhaaldelijk niet op komt dagen en die je liever kwijt bent, kun je beter een grotere boete laten betalen.

MO1

Bij drie op de tien controles wordt een preventie-, voorlichting- en/of instructiecode (MO1) gedeclareerd. Praktijken die geen MO1 in rekening brengen, geven deze instructies vaak wel, maar brengen deze dan niet in rekening. Door beter aan de patiënt uit te leggen dat deze instructie latere behandelingen kan voorkomen, zal een patiënt eerder bereid zijn hiervoor te betalen.

Omzet per dag

Als het honorarium van de tandarts-zzp’er van de totale omzet is afgehaald, houdt een praktijk gemiddeld 600 tot 800 euro per dag over. Hiervan moeten de overige kosten dan nog betaald worden. Hoe hoog die kosten zijn, is afhankelijk van de praktijk. Het kan variëren van een paar honderd euro tot wellicht zelfs meer dan die 800 euro.
Het honorarium van de tandarts-zzp’er zou meer gerelateerd moeten zijn aan de omzet die hij of zij genereert. Is dat niet het geval, dan kan een praktijkeigenaar op een dag dat een bepaalde zzp’er werkt, niets verdienen of zelfs verlies lijden.

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de workshop ‘Welke prestatie-indicatoren zijn belangrijk voor uw tandartspraktijk?’ door Jasper ter Bogt (adviseur tandheelkundige beroepen bij VvAA) tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Financieel, Kennis, Ondernemen
T-Scan

T-Scan: geautomatiseerd occlusale krachten meten

Een T-Scan systeem creëert een video die de occlusale krachten weergeeft. Zo kan de juiste balans in de beet van de patiënt worden bepaald. Hoe werkt dit en wat zijn de voordelen?

Verslag van de lezing van dr. Robert B. Kerstein, tijdens het NVVRT-congres.

Dental Scan met geautomatiseerde occlusale analysen

Met het T-Scan® Occlusal Analysis System kan waardevolle tijd en geld worden bespaard. Ook draagt het bij aan verbetering van klinische resultaten door minimalisatie van destructieve krachten.
Wanneer de patiënt dichtbijt, creëert de T-Scan een video die de dynamiek van deze krachten weergeeft aan de hand van 256 krachten- en tijdmetingen. Deze waardevolle informatie is nodig om gemakkelijk een perfecte balans in de beet van de patiënt te bepalen en te creëren.

Bekijk een video over de T-Scan:

Carbonpapier

Nu wordt aangenomen dat carbonpapier ons laat zien hoeveel krachten, tijd en druk wordt uitgeoefend tijdens de occlusie en articulatie. Dit is alleen een markering. De intensiteit en de grootte van de markering zeggen niets over deze factoren (Shelb, 1989). Zo kan het zijn dat bij hoge krachten de inkt juist wordt weggedrukt en hierdoor de markering uitblijft.
Gelijke markering zegt iets over gelijke contactpunten, maar niet over gelijke belasting. De hulpmiddelen die in de hedendaagse tandheelkunde gebruikt worden, geven dus niet de correcte informatie weer.

De T-scan kan resultaten goed kwantificeren en is niet subjectief zoals articulatiepapier dat wel is. Wij denken vaak dat als er veel inkt is, er dan veel druk wordt uitgeoefend. Vaak is het tegendeel waar. Carbonpapier kwalificeert niet het probleem en de T-scan kan dit wel.

Toegevoegde waarde T-scan

De T-scan kan toegevoegde waarden hebben bij een breed scala in de tandheelkunde zoals:

  • TMD (temporomandibulaire dysfunctie): Als gevolg van groepsgeleiding is er meer spierbelasting en is de kans op TMD groter. Occlusie is de belangrijkster parameter bij TMD.
  • Materiaalmoeheid
  • Toepassing van keramieken
  • Implantaten
  • Toepassingen voor splinttherapie
  • Tandpijn en parodontale problematiek

Voordelen van de T-scan

  • Verbeterde diagnose
  • Voorkomt dat patiënten terugkomen voor occlusale aanpassingen
  • Vermindert frustraties bij patiënt en tandarts bij onopgeloste occlusale problemen
  • Metingen zijn goed reproduceerbaar
  • Verhoogt de kwaliteit van de zorg
  • Minimaal invasief
  • Verlaagt de behandeltijd
  • Versterkt patiënt educatie
  • Verhoogt comfort
  • Vermindert risico op implantaat falen, getraumatiseerde tanden, onstabiele prostheses, ineffectieve splints en porselein fracturen: Neemt de occlusale disbalans weg en voorkomt overmatige wrijving
  • Voorkomt overbodige occlusale aanpassingen waardoor materialen zwak worden
  • Maakt een goede documentatie van de resultaten mogelijk en maakt het werken voorspelbaar

Overmatige wrijving leidt tot:

  • Slijtage van tandstructuren
  • Frictie van de tanden, wat over een langere periode abfractie tot gevolg heeft
  • Hyperfunctie van de kauwmusculatuur, wat leidt tot overmatige belasting van de kauwmusculatuur

Krachten

Problemen die na restauraties ontstaan, hebben vaak te maken met het feit dat we niet in staat zijn krachten in de mond te beoordelen aan de hand van carbonpapier en wasregistraties. Met T-scan is dit wel mogelijk. In 0,003 seconde kan dit worden weergegeven.
Mensen zijn sceptisch over de dikte van de sensor, maar dit is onterecht. De sensor heeft een minimale dikte en gaat niet kapot, wat zorgt dat resultaten reproduceerbaar zijn. Carbonpapier gaat kapot na herhaalt gebruik en zorgt dat markering na herhaald gebruik minder betrouwbaar wordt.
De T-scan geeft weer hoeveel tijd de tanden contact maken met elkaar,
hoe groot de krachten zijn die worden uitgeoefend en meet de druk tussen de tanden. Zo krijg je snel inzicht in welke contacten tot problemen leiden of kunnen gaan leiden.

Onderzoeken

  • Grootte en intensiteit van de markering zegt niets over de belasting (Shelb, 1989).
  • Grootte van de markering neemt niet toe bij toename van de uitgeoefende krachten (Saad et al., 2008).
  • Verschillende markeringsgrootte kunnen een enkele belasting weergeven (Carey et al, 2007).
  • Enkele markeringen kunnen meerdere krachten weergeven (Carey et al., 2007).
  • Grootste markering geeft alleen bij 36% van de gevallen het meest krachtige tandcontact weer (Quadeer et al., 2012).
  • Gebruik van klassieke indicatoren leidt tot een verkeerde interpretatie en therapeutische fouten bij het maken van aanpassingen (Soaita, 2013).

Conclusies

  • Het kiezen van het meest krachtige tandcontact gebaseerd op markeringsgrootte is zeer onnauwkeurig.
  • De grootte van de markering geeft op geen enkele manier een indicatie van de grootte van de uitgeoefende occlusale kracht weer.

Robert Kerstein, heeft een praktijk in Boston die uitsluitend gericht is op Prosthetische tandheelkunde en CMD problemen. Hij was van 1985 tot 1998 “clinical professor en doceerde er “FIXED en “REMOVABLE op de afdeling Restaurartieve Tandheelkunde. Zijn interesse gaat vooral uit naar occlusie-analyse en de rol die occlusive en disclusie spelen bij het ontstaan van pijnklachten in het kauwstelsel.

Verslag door tandarts Nika van Koolwijk voor dental INFO van het NVVRT-congres Hou hou je HET heel? Dit verslag is in 2016 geplaatst.

Update januari 2021
Lees ook het onderzoek Accuracy, reliability and clinical implications of static compare to quantifiable occlusal indicators, gepubliceerd in het European Journal of Prosthodontics and Restovative Dentistry.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Diagnostiek, Kennis, Thema A-Z

Kunst van elkaar begrijpen: omgaan met beperkte gezondheidsvaardigheden

Wegens corona werd het NVM-najaarscongres in webinar-vorm gegoten. Spreker Monique Heijmans nam de kijkers mee in wat het belang is van gezondheidsvaardigheden en het belang om daar aandacht aan te besteden.

Wat zijn gezondheidsvaardigheden

Van burgers, cliënten en patiënten wordt steeds meer verwacht dat zij een actieve rol spelen in het omgaan met gezondheid en ziekte. Er wordt verwacht dat zij actief meebeslissen over behandelingen, zelf actief op zoek gaan naar informatie en zelf zoveel als mogelijk de regie voeren over hun gezondheid en ziekte. Het nemen van eigen verantwoordelijkheid wordt steeds meer benadrukt en verwacht. Dit ziet men ook terug in de nieuwe definitie van gezondheid (van Machteld Huber) waarin gezondheid het vermogen is om je aan te passen en de eigen regie te voeren in allerlei uitdagingen van het leven. Eigen regie en een actieve patiëntenrol vraagt veel van de burger. De logische vraag die rijst is dan ook: kan iedereen deze actieve patiëntenrol daadwerkelijk vervullen? Eenduidig luidt het antwoord: nee. Heel veel mensen willen dit wel, maar kunnen dat niet. Wat men terug hoort vanaf de werkvloer is er dat een hele grote diversiteit is in de mate waarin mensen zelf in staat zijn regie te voeren over hun zorg en leven als geheel. Gezondheidsvaardigheden spelen een belangrijke rol.

De definitie van gezondheidsvaardigheden (health literacy): vaardigheden van mensen om informatie te vinden, te begrijpen en te kunnen toepassen ten aanzien van beslissingen over gezondheid.

Welke vaardigheden zijn het?

Om informatie te kunnen vinden, begrijpen en toepassen zijn heel veel verschillende vaardigheden nodig:

Functionele vaardigheden:

  • Geletterdheid
  • Cijfervaardigheid. Bijvoorbeeld: “U heeft 15% kans op…” Wat betekent dat precies?
  • Om kunnen gaan met de pc; want veel wordt op internet gedeeld.

Informatie verwerking:

  • Kunnen vinden en begrijpen van info
  • Basiskennis lichaam
  • Abstractievermogen; want je moet kunnen bedenken of het relevant is voor jouw situatie

Sociaal / psychologische vaardigheden:

  • Communicatievaardigheden
  • Sociale vaardigheden
  • Kennis kunnen omzetten in gedrag
  • Vertrouwen in eigen kunnen

Als je bij de mondhygiënist komt zijn heel veel verschillende vaardigheden nodig: je moet een afspraak maken, je zorgvraag of klachten kunnen formuleren en duidelijk vertellen en adviezen van de mondhygienist, bijvoorbeeld over poetsen of gebruik van ragers begrijpen en thuis kunnen toepassenen Dit lijkt simpel maar heel veel mensen hebben beperkte vaardigheden: 1 op de 10 mensen heeft moeite met lezen en schrijven, 1 op drie met het vinden en begrijpen van informatie en 1 op de 2 heeft zelfs moeite om de zorgvraag te formuleren.

Wie hebben beperkte gezondheidsvaardigheden?

  • 43,2 % van de mannen
  • 30,1 % van de vrouwen
  • 54,7 % van de laag opgeleiden
  • 41,3% van de middelbaar opgeleiden
  • 27,2% van de hoger opgeleiden
  • 31,8% van de 18-39 jarigen
  • 35% van de 40-64 jarigen
  • 46,9% van de 65-plussers

Context is everything

Ouderen hebben dus vooral veel moeite maar het is heel contextafhankelijk. Ook jongeren of hele intelligente mensen kunnen er moeite mee hebben. We voelen ons heel vaardig in de ene situatie maar bij een andere situatie niet-vaardig. Als je iemand voor je hebt, wie dan ook, je mag nooit vanuit gaan dat mensen het snappen of dat ze voldoende zelfvertrouwen hebben om je een vraag te stellen.

Waarom is het zo belangrijk om aandacht te besteden aan de gezondheidsvaardigheden? Het kent nogal wat consequenties:

* Moeite met zelfmanagement en zelfregie. Moeite met bijvoorbeeld gezonde leefstijl volgen
* Lichamelijk en geestelijk minder gezond voelen
* Meer gebruik van huisartsenzorg en ziekenhuiszorg
* Minder gebruik preventieve zorg en nazorg
* Slechtere gezondheidsuitkomsten
* Grotere kans eerder te sterven

De gezondheidsvaardigheden worden beschouwd als één van de belangrijkste determinanten van gezondheidsverschillen.

Mensen die beperkt gezondheidsvaardig zijn, gaan minder vaak naar tandarts/mondhygiënist en komen vaak ook te laat. Zij komen met klachten die voorkomen hadden kunnen worden in een vroeger stadium. Zij hebben ook vaak een slechtere mondhygiëne, dit zie je goed bij oudere mensen thuis. Zij verdwijnen ook vaak uit beeld want zij weten niet goed de weg in de zorg. Ook begrijpen zij de instructie/informatie minder goed. Deze groep is vaak ook kwetsbaar op andere terreinen.

Kritische momenten voor patient in de zorg:

Dit begint vrijwel meteen al. Denk bijvoorbeeld aan de weg vinden naar de balie toe of naar een behandelkamer. Maar het kan nog vroeger misgaan, bijvoorbeeld aan de telefoon of bij het opzoeken van het telefoonnummer.

Aan de balie en telefoon

  • Afspraak maken
  • De weg vinden
  • Een telefoongesprek voeren
  • De afspraken uit een telefoongesprek onthouden

Tijdens het spreekuur:

  • Klacht uitleggen, vooral op chronologische volgorde
  • Vragen stellen
  • Begrijpen wat de tandarts of mondhygienist zegt
  • Formulieren invullen
  • Geïnformeerde besluiten nemen over de behandeling
  • Zelfzorg thuis

Uitdagingen voor zorgverleners:

  • Hoe herken ik mensen met lage gezondheidsvaardigheden?
  • Patiënt laat beslissing bij mij
  • Patiënt kan zorgvraag of klachten niet duidelijk vertellen tijdens het consult
  • Patiënt volgt mijn adviezen niet of onjuist op
  • Patiënt komt niet of te laat op de gemaakte afspraak
  • Het is onduidelijk of patient mij begrepen heeft

Typerend is de afwachtende houding en het snel zeggen dat de informatie begrepen is maar uiteindelijk blijkt van niet.

Hoe herken je iemand met lage gezondheidsvaardigheden?

Herkennen:

  • Moeite met coherente en chronologische beschrijving van klachten of formuleren van vragen
  • Niet kunnen scheiden van hoofd- en bijzaken
  • Boze reactie als er teveel vragen worden gesteld
  • Formulieren zijn niet compleet of onjuist ingevuld, of komen helemaal niet retour
  • Frequent missen van (vervolg)afspraken of op verkeerde tijdsstip komen
  • Al heel vroeg in de wachtkamer zitten
  • Niet of niet juist uitvoeren van adviezen
  • Patiënt stelt weinig vragen
  • Patiënt bekijkt voorlichtingsfolder niet; kijkt jou steeds aan als je hierin iets laat zien
  • Spreekt woorden verkeerd uit

Wat te doen?

Het vormt dus een groot probleem en dat roept om actie. We kunnen hierin een tweesporenbeleid hanteren:

  • Gezondheidsvaardigheden van patiënten zelf verbeteren
  • Zorg zo aanpassen dat het aansluit bij de behoefte en mogelijkheden van mensen met beperkte vaardigheden: tailored care

Hoe kan je dat doen?

  • Nodig uit tot vragen stellen
  • Voorbereid op consult komen; stuur bijvoorbeeld een simpele brief met de vragen die je gaat stellen. Of laat op het screen in de wachtkamer zien hoe je consult eruit gaat zien
  • Vraag ze eerlijk te zijn; laat weten dat er geen domme vragen bestaan
  • Doe heel veel voor
  • Check of je informatie begrepen is door hen de informatie te laten herhalen
  • Zorg dat ze tenminste drie goede vragen kunnen beantwoorden

De drie vragen die de patient voor zichzelf moet kunnen beantwoorden na het hebben van een gesprek met een zorgverlener zijn:

  • Wat zijn mijn mogelijkheden?
  • Wat zijn de voordelen en nadelen van die mogelijkheden?
  • Wat betekent dat in mijn situatie?

Een handige vraag om te stellen als zorgverlener is: “Dus…als u thuis bent…wat gaat u dan doen?”

Bespreekbaar maken lage gezondheidsvaardigheden

Op het moment dat je de lage gezondheidsvaardigheden bespreekbaar wilt maken, zorg dan dat:

  • Je een veilige gesprekssituatie creëert
  • Dat je rekening houdt met schaamte
  • Dat je je beseft dat het wellicht een groot geheim tot nu toe was voor de patiënt
  • Dat je denkt in mogelijke oplossingen

Het belangrijkste is dat je je communicatie aanpast. Dit kan door:

  • Patiënt de uitleg laten terug laten vertellen. Bijvoorbeeld: Ik heb u veel uitgelegd. Wat was het belangrijkste voor u? Of de instructie in de mond laten nadoen.
  • Veronderstel geen basiskennis van het lichaam
  • Gebruik lekentaal in plaats van medisch jargon
  • Achterhalen wat patiënt weet (en laat nieuwe informatie daarop aansluiten)
  • Wees zo concreet mogelijk, vermijd abstracties en beeldspraak
  • Beperk het aantal nieuwe onderwerpen

Zorg voor toegankelijke informatie:

  • Informatie beperken tot hoofdzaken
  • Eenvoudig taalgebruik
  • Maak gebruik van kopjes in geschreven teksten (‘scanbaar’)
  • Maak gebruik van plaatjes die tekst echt ondersteunen

Dus wat kan je doen:

  • Je schriftelijke informatie verbeteren
  • Leren herkennen patiënten met lage GV/bewustwording
  • Trainen zorgverleners in effectieve communicatie
  • Creëren mogelijkheden op organisatieniveau

De website van Pharos heeft enkele voorbeelden die je kunt gebruiken, ook in meerdere talen.
Zie hier het voorbeeld voor de mondzorg.

Bereiken

Een vraag die werd gesteld was: “Hoe bereik je deze personen als ze nog niet bij je komen?” Hieraan wordt gewerkt. De huisarts of de wijkverpleegkundige krijgen oog voor mondproblemen en sturen zo (ook) mensen met lage gezondheidsvaardigheden door naar de tandarts/mondhygiënist. Dus probeer goed samen te werken met diegene die veel contacten hebben in jouw wijk.

Lees ook het artikel: Gezondheidsvaardigheden en de mismatch tussen de patiënt en de zorgomgeving, door Monique Heijmans en Jany Rademakers.

Monique Heijmans
Als senior onderzoeker binnen het onderzoeksprogramma Zorg en Participatie bij Chronische aandoeningen van het NIVEL leidt dr. Monique Heijmans een samenhangend programma rond de zorg en zelfmanagement van chronische zieken en mensen met langdurige gezondheidsproblemen. Het perspectief van patiënten staat daarbij steeds voorop. Heijmans onderzoek focust zich op de vraag hoe mensen met een chronische ziekte of andere langdurige gezondheidsproblemen omgaan met hun ziekte en beperkingen in het dagelijks leven en waarom het sommige mensen daarbij beter lukt om met die ziekte of beperking om te gaan dan anderen. Gezondheidsvaardigheden zijn daarbij één van de onderzoekthema’s.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO van de lezing van Monique Heijmans tijdens het online NVM-najaarscongres.

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Congresverslagen, Kennis
Casus-parodontitisklachten-blijken-door-kwaadaardige-tumor-veroorzaakt-te-zijn

Casus: parodontitisklachten blijken door kwaadaardige tumor veroorzaakt te zijn

Een tiener werd al twee jaar behandeld voor parodontitis toen ze erachter kwamen dat de laesie in de mondholte eigenlijk de kwaadaardige vasculaire tumor epithelioïde hemangioendothelioom (EHE) was. Deze casus met behandeling door een kaakchirurg wordt beschreven in BMC Oral Health.

Zeer zeldzaam in de mond

EHE zijn zeldzame tumoren die 1% van alle vasculaire tumoren uitmaakt. Deze tumor wordt meestal aangetroffen in de lever, longen en botten en is erg zeldzaam in de mond. Omdat de groei meestal langzaam is en de symptomen vergelijkbaar zijn met die van chronische ontstekingen kan het lastig zijn om een diagnose te stellen.

Twee jaar behandeling voor parodontitis

Een groep geleid door Dr. Gintaras Januzis van de afdeling maxillofaciale chirurgie aan de Lithuanian University of Health Sciences in Kaunas beschrijft het geval van een gezonde vrouw met tandvleesproblemen rond haar premolaar rechtsboven. De laesie in de mondholte werd gediagnosticeerd als marginale parodontitis waarna de 18-jarige onder meer root scaling en een wortelkanaalbehandeling onderging. Ze werd na twee jaar doorverwezen naar een kaakchirurg omdat haar toestand niet verbeterde.

Onderzoek door kaakchirurg

De patiënt klaagde alleen over gingivale recessie in het palatale gebied van haar 13e, 14e en 15e tanden rechtsboven. Door recessie van het tandvlees waren de eerste premolaar en hoektand blootgelegd, en het blootgestelde worteloppervlak van de tweede premolaar was bedekt met plaque. Een 3D-computertomografie-scan van haar taak toonde botafbraak in gebied tot de maxillaire sinus.

Diagnose op base van röntgenfoto’s en weefsel

Deze bevindingen waren niet kenmerkend voor kankertumoren. Er werd besloten om de 13e, 14e en 15e tanden samen met het aangetaste zachte weefsel te verwijderen. Op basis van botafbraak dat op röntgenfoto’s te zien was en immunohistochemische kleuring van het verwijderde weefsel werd uiteindelijk de diagnose epithelioïde hemangioendothelioom gesteld.

Allogene bottransplantatie

Een jaar nadat de tumor was verwijderd werd begonnen met de reconstructie met behulp van allogene bottransplantatie. Tijdens de follow-upperiode van 31 maanden vertoonde de tiener geen klinische en radiografische complicaties volgens de auteurs.

Belang van bewustzijn zeldzame tumors

Deze casus is een van de ongeveer 40 gemelde gevallen van EHE in de mond en benadrukt het belang van het bewust zijn van deze ongebruikelijke tumor. Vanwege de late diagnose van EHE verloor de patiënt drie tanden doordat de laesie groter werkt. “Dit alles had kunnen worden voorkomen door tijdig uitgevoerd histomorfologisch onderzoek, wat had kunnen leiden tot een juiste diagnose en adequate behandeling”, schrijven de auteurs.

Bekijk de casus bij BMC Oral Health

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Occlusale aanpassingen kunnen pulpitisachtige klachten verhelpen

Relatie pijn en acute hulp: handvatten voor spoedeisende interventies

Er zijn vele vormen van acute pijn in het hoofd-hals gebied. Wanneer moet er snel worden ingegrepen? En zijn er ook situaties waar een afwachtende houding meer gerechtvaardigd is? Verslag van de lezing van prof. dr. Jan de Lange, hoofd van de afdeling Mondziekten, Kaak‐ en Aangezichtschirurgie/Ziekenhuistandheelkunde van het Amsterdam UMC.

Oorzaken van acute pijn

Oorzaken van acute pijn in de tandheelkunde zijn:

– Odontogene infecties
– Abcesvorming
– TMJ
– Fracturen
– Intraossale processen
– Cardio-vasculaire problemen

Infecties kunnen behoorlijk pijnlijk zijn en in sommige (uitzonderlijke) gevallen ook uit de hand lopen.

Zijn 3-types infecties te onderscheiden:

  1. Odontogene infecties
    a. Periapicaal
    b. Pericoronitis
    en parodontale infecties
  2. Complicaties odontogene infecties
    a. Osteomyelitis
    b. Uitbreiding naar loge abcessen
    c. Sepsis, multi orgaan falen
  3. Niet-odontogene infecties

Waaraan herken je de ontsteking?

Er zijn 5 items waaraan je een ontsteking kan herkennen:

  1. Roodheid
  2. Pijn
  3. Koorts hoger dan 38.5 verschil bacteriemie septis, kunnen bacteriën zich vermenigvuldigen
  4. Zwelling
  5. Verminderende functie, in de mond betekent dat een trismus

Er zijn verschillende infectiefases. De eerste fase van ontsteking, de flare –up, wordt ook wel inoculatie genoemd. Na ongeveer 3 dagen gaat deze fase over in een cellulitis. Na gemiddeld 4 tot 10 dagen vormt een abces.

Bij een ontsteking bestaat het onderzoek uit:

– Anamnese
– Lichamelijk onderzoek

  • extra-oraal
  • intra-oraal

– Aanvullend onderzoek

  • Röntgendiagnostiek
  • Echoscopie
  • CT/MRI
  • Laboratorium onderzoek

Behandeling van acute pijn

Behandeling peri-apicale ontstekingen

Een pulpitis kan leiden tot een avitale pulpa met als gevolg een apicale ontsteking. Indien het een chronische ontsteking betreft, zijn de klachten vaak mild en wordt er bij een weerstandsdaling een excerbatie gezien. Behandeling is een endontische behandeling, apex resectie of extractie. Echter kan er ook sprake zijn van een acute fase. Je spreekt dan over een acuut veretterend granuloom. De klachten die de patiënt ervaart zijn dan erg heftig. Het element is dan extreem percussie en palpatie gevoelig. Een endodontische behandeling, een apex resectie of extractie kan worden uitgevoerd om de klachten te verhelpen. Echter in de acute fase wordt door kaakchirurgen liever geen apex resectie gedaan, deze geeft namelijk veel pijn. Een andere behandelmogelijkheid is een trepanatie, ook wel Schöderse Luftung. Deze behandeling kan voor de patiënt heel zinvol zijn. Met een boor wordt door het tandvlees naar de ontsteking geboord ter plaatse van de wortelpunt. De behandeling is snel, betrouwbaar en eenvoudig en kan ook door een tandarts worden gedaan. Houd hierbij wel rekening met de positie van anatomische structuren, zoals zenuwen. Ook bij een uitgebreidere ontsteking, een cellulitis, geeft het openen van abces al pijnverlichting en snellere genezing.

ANUG-P

Acuut Necrotiserende Ulcererende Gingivitis Parodontitis (ANUG P) komt niet heel veel voor, maar als er sprake is van ANUG P is deze enorm pijnlijk. Deze acute ontsteking wordt meestal in de hand gewerkt door een slechte mondhygiëne, tandsteen en plaque. Het is te herkennen aan een grijs-witte rand op de gingiva, slechte adem, uleractie, met name gelokaliseerd bij de papillen, heftige pijn, algehele malaise, koorts en opgezette lymfeklieren.
Niet elke elk beeld van een acute tandvleesontsteking heeft als onderliggende oorzaak een bacteriële infectie, zoals ANUG P. Bij de differentiaal diagnose kun je ook denken aan een primair herpes infect, virale infecties of acute leukemie. Helaas is er weinig aan te doen, de behandeling bestaat uit een metronidazol kuur, pijnstilling, chloorhexidine spoeling en waterstofperoxide spray (1,5%).

Diepe hals infecties

Alle alarmbellen gaan af als er sprake is van een diepe hals infectie, dan is het echt serieus. In het UMC in Amsterdam komt dat ongeveer 30 keer per jaar voor. Je wilt complicaties als sepsis, luchtweg obstructie en uitbreiding naar loges voorkomen.
In deze situatie wordt altijd een CT gemaakt. Aan de hand van die informatie kunnen drainages worden aangebracht. Door de anatomische bouw heeft de ontsteking de neiging om naar beneden te zakken. Deze echt acute situaties kunnen ontstaan door odontogene ontstekingen, een tonsillitis, parotitis of een vreemd lichaam.

In het tijdperk dat er nog geen antibiotica bestond overleed ongeveer de helft van de patiënten. Tegenwoordig is de mortaliteit 2%. Luchtweg management en drainage zijn nodig om te om vitale functies te kunnen behouden. Patiënten krijgen verder pijnstilling en antibiotica.

Pijn na trauma en fracturen

Het spreekt voor zich dat trauma en fracturen pijnlijk zijn. Stabilisatie scheelt in pijnbeleving, als fractuurdelen minder bewegelijk zijn is er aanzienlijk minder pijn. Naast het stabiliseren van de wonden ten behoeve van pijnbestrijding is voldoende pijnmedicatie noodzakelijk, ook het sluiten van de wonden om infectie te voorkomen.

Osteomyelitis

Professor Jan de Lange toont ook een casus van een parodontitis apicalis waar niks mee is gedaan. Door de ontsteking te negeren is osteomyelitis ontstaan. Dit is een pijnlijke complicatie die gelukkig niet erg vaak voorkomt. MRI is het meest geschikt om de diagnose te stellen. Een decorticatie / sequestrotomie was noodzakelijk, dat betekent dat buurtanden en kiezen worden verwijderd om gezond bot te creëren. Er waren daarna implantaten nodig om de occlusie te herstellen.

Cariovasculaire pijn

Pijn in de kaak kan een cardiogene oorzaak hebben, in dit geval doorverwijzen naar de huisarts.

Pijnmedicatie

Er zijn 3 groepen groepen pijnstillers volgens de WHO-pijnladder:

  1. Paracetamol
  2. NSAID’s/coxib
  3. Opioids

Paracetamol

Van paracetamol weten we eigenlijk niet hoe het werkt. Het effect is pijnstilling en koortswering, bijwerkingen zijn er zelden. De dosering voor volwassenen is 500-1000mg per keer elke 4-6 uur. Met maximaal 4 gram per dag!

Paracetamol in combinatie met codeïne?

  • Werkzaamheid toevoeging codeïne is in klinische onderzoeken niet aangetoond (van Luijn, 2012)
  • Het gebruik van vaste combinaties bij pijnstilling wordt ontraden
  • Dosering van codeïne is vaak lager in combinatiepreparaat, bijwerkingen zoals obstipatie treden echter nog wel op
  • Wordt niet vergoed
  • Vaste combinatie is niet meer verkrijgbaar

Paracetamol in combinatie met tramadol?

  • Tramadol is een half-opiaat. Wordt regelmatig toegepast, omdat het een goede combinatie is
  • Dosering kan bij vaste combinatie niet worden afgestemd op individuele behoefte van patiënt

NSAID’s

De NSAID’s, ibuprofen en naproxen, worden het meest voorgeschreven in de mondzorg. De combinatie van NSAID en paracetamol werkt goed. De reden is dat de werking van paracetamol centraal geregeld is en de werking van NSAID perifeer. Belangrijk is om niet verschillende NSAID’s door elkaar gebruiken. En denk aan gebruik van anti-depressiva met voorschrijven van NSAID’s. Naproxen en ibuprofen hebben de voorkeur boven diclofenac. Het werkingsmechanisme van NSAID’s berust op de remming van de productie prostagladinen door inhibitie enzym Cyclo-oxygenase (COX). Net zoals paracetamol, werken NSAID’s pijnstillend en koortswerend, maar ook ontstekingsremmend.

Tramadol

Tramadol is een sterke pijnstiller die werkt door activering van vooral de μ-receptoren (actieve metaboliet). Door het remmen van de heropname van serotonine en noradrealine ontstaan een versterking van het analgetisch effect. Tramadol heeft veel bijwerkingen, daarom is ook bij ouderen voorzichtigheid geboden. Mocht u er niet uitkomen neem dan contact op met de huisarts of kaakchirurg. Sterke opiaten adviseren in overleg met huisarts in verband met comorbiditeit en welke medicatie er verder nog wordt gebruikt. Het alternatief Oxycodon is bijvoorbeeld erg verslavingsgevoelig.

Elektronisch voorschrijven

Het beste kunnen recepten elektronisch voorgeschreven worden aangezien dat minder fraude gevoelig is. Daarnaast is het altijd traceerbaar en makkelijk te achterhalen wat er is voorgeschreven.
Verder is het advies om voor een korte periode voor te schrijven: maximaal een week. Het gebruik van NSAID of tramadol heeft de voorkeur, gecombineerd met paracetamol. Naproxen heeft bij ouderen de voorkeur van de NSAID groep. Het is belangrijk om na te vragen of de patiënt een maagbeschermer gebruikt.

Prof. dr. Jan de Lange is hoofd van de afdeling Mondziekten, Kaak‐ en Aangezichtschirurgie/Ziekenhuistandheelkunde van het Amsterdam UMC, locatie AMC en is eindverantwoordelijk voor de specialistenopleiding. Hij is hoofd van de sectie MKA/MTI van ACTA. Hij studeerde Tandheelkunde in Utrecht, Geneeskunde aan de UvA en Epidemiologie aan de VU. Hij is voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA) en van het Centraal College Tandheelkundige Specialismen (CTS). Daarnaast is hij lid van het Centraal Medisch Tuchtcollege en voorzitter van de traumasectie van de internationale Strasbourg Osteosynthesis Research Group (SORG).
Zijn wetenschappelijk werk bestaat uit meer dan 130 publicaties en hij houdt veelvuldig (inter‐)nationale lezingen over diverse onderwerpen binnen het vakgebied.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van prof. dr. Jan de Lange tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Pijn | Angst, Thema A-Z
Yvonne-Buunk-Werkhoven

Online colleges geven als Visiting Professor in een 3 in One Programme aan Indonesische studenten en docenten: “Introspectie ten top”

In de week van 4 tot 10 november 2020 heeft gedragswetenschapper (psycholoog en mondhygiënist) dr. Yvonne Buunk-Werkhoven ’s ochtends om 6 uur online gastcolleges gegeven aan derdejaarsstudenten en aan de staf van de faculteit tandheelkunde aan de Universitas Brawijaya in Malang, Indonesië.

Visiting professor

Vanwege de wereldwijde COVID-19 situatie en omdat het vliegen naar het buitenland ten strengste is afgeraden, was dr. Yvonne Buunk-Werkhoven dit jaar uitgenodigd om online als Visiting Professor in het ‘3 in One Programma’ aan de Fakultas Kedokteran Gigi (faculteit tandheelkunde) van de Universitas Brawijaya te participeren.
Waar ze vorig jaar ‘on the spot’ in Malang op Oost-Java in Indonesië was, startte ze vanaf woensdag 4 t/m vrijdag 6 november en na het weekend op maandag en dinsdag 9-10 november om 6.00 uur ’s ochtends het ‘3 in One programma’. Voor 100 derdejaarsstudenten waren de gastcolleges ‘Dental Practice Management’ omgezet naar Online Onderwijs. Om internationalisering te bevorderen was het eerste college ‘Oral Health Psychology’ opengesteld voor internationale studenten. Naast Zuid-Korea, Australië, Ruwanda en Ethopië was er ook uit Nederland belangstelling; binnen het ACTA was de uitnodigingsflyer op de digitale leeromgeving Canvas voor studenten geplaatst en vierdejaars MZK-studenten van INHolland konden voor deelname en het schrijven van een zelfreflectieverslag 3 studiepunten ontvangen.

Onderwerpen die aan de orde kwamen waren:

  • Hoe word je een succesvolle tandarts of mondzorgprofessional; hoe kan je nieuwe patiënten naar je praktijk laten komen en over klantenservice en patienttevredenheid
  • Aanpakken van problemen; probleemdefinitie
  • Communicatie en teamwork
  • Creatieve interventies in de tandheelkunde en met betrekking tot de mondgezondheid

De discussie-bijeenkomsten voor docenten gingen over observaties, interviews en het ontwikkelen van onderzoeksvragenlijsten op het gebied van gedragswetenschappen binnen de sociale tandheelkunde-geneeskunde. Op de laatste ochtend werden ‘rapid fire’ (5 minuten) presentaties door groepjes studenten gegeven en aansluitend vond een evaluatiegesprek met de decaan en de staf-docenten plaats .

Intensieve week

Om het tijdsverschil te overbruggen paste ik in de week voorafgaand aan het programma mijn slaap- en bioritme aan; op tijd naar bed en vroeg eruit. Het was een hele intense en vermoeiende week, waarbij de belangrijkste vormen van sociale en (non)verbale communcatie met de studenten volledig ontbrak. Een moderator en een technicus ondersteunden mij om interactie met de studenten tijdens de presentaties te krijgen. Enkel tijdens de ‘moments of reflection’ kreeg ik via de Mentimeter in een ‘word cloud’ of via korte antwoorden een indruk van wat zich in de hoofden van de studenten afspeelde. Er werd geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om vragen te stellen via de chat, en zelfs na herhaaldelijk vragen, zag ik mezelf alleen op het scherm, en besefte ik ook dat ik meer tegen de laptop sprak, dan dat ik echt in verbinding was met de studenten.

Introspectie ten top

Door letterlijk op afstand én online te werken werd ik spontaan geconfronteerd met mijzelf. Het was zelfreflectie en introspectie in de hoogste vorm. Ik zag mezelf in het beeldscherm en terwijl ik sprak, keek ik van een afstandje naar mezelf. Ik zag wat ik op dat moment deed, en vooral hoe ik presenteerde; mijn mimiek en gebaren. Maar ook alles wat ik heb gedaan aan onderzoek en interventies passeerden in foto’s en video’s de revue. Tegelijk werden mijn eigen gedachten, gevoelens, motieven, gedrag en herinneringen onderwerp van overdenking en adequate (inter)actie. Hoewel ik meer dan 15 jaar werkervaring heb binnen het hogeronderwijs, inclusief met internationalisering, had ik zoiets niet eerder ervaren. En plots lag ook de nadruk op mijn eigen rol in deze toch wel stressvolle situatie en buitengewone gebeurtenis van online onderwijs verzorgen. Gedurende het presenteren bracht ik continue mijn gedachten, gevoelens of herinneringen onder woorden, benoemde wat zich voordeed, ondersteunde dit met handgebaren en leerde steeds mijn eigen gedrag en emoties beter te begrijpen. Vooral tijdens de besprekingen met de docenten over observaties en vragenlijstontwikkeling, stond ik even stil bij waar ik nu sta in het gedragswetenschappelijk onderzoeksleven en realiseerde ik me wat ik allemaal heb bereikt.
Deze week in november was bovendien 7 jaar geleden dat ik in Boston verbleef, omdat de Harvard School of Dental Medicine (HSDM) mijn basisonderzoek oppakte en het nader uitwerkte. Teruggeworpen op mezelf, zag ik – via foto herinneringen op social media uit 2013 – mezelf weer in de collegebanken zitten tijdens een seminar voor “freshman Harvard College students” over het onderwerp Stress en Disease, dat gegeven werd door Prof. Dr. Donald Giddon. Niet vaak dacht ik er over na, maar ik ben absoluut trots dat Daniël Brein voor zijn HSDM-bachelor thesis in 2016 over mijn onderzoeken publiceerde in de Journal of Periodontology.

Probleem identificatie en presentatie

De uitwerking van 25 problemen gepresenteerd via ‘rapid fire’ presentaties van de studenten in groepjes van 4 waren een ware kroon op mijn online werk. Het onderlinge contact in de vorm van intervisie en samenwerking werd door de studenten erg gewaardeerd. Door COVID-19 en de fysieke afstandsmaatregel van 1.5 tot 2 meter kwam het actuele probleem van beperkte skills lab activiteiten, online onderwijs en de impact daarvan voor de studenten, ook voor het voetlicht. Door thuis werken, zelfstudie en gemis van sociale interactie raken de studenten corona-moe en uitgeput. De digitale lessen duren te lang en hun concentratie vermogen raakt grenzen. Mijn aanpak van maximaal 45 minuten college met meerdere werkvormen en een pauze van 15 minuten werd dankbaar als mogelijke oplossing genoemd richting de staf van de tandheelkunde faculteit. Ook maken de toekomstige tandartsen zich zorgen over de tandheelkundige situatie in Indonesië. Mensen gaan niet of nauwelijks naar de tandarts en kinderen hebben veel cariës (zuigflescariës). Door financiële beperkingen gaan de mensen als ze pijn hebben naar de ‘dental handyman’, die goedkoop en voor de korte termijn hun mondprobleem oplost. Inmiddels is door de overheid (Ministry of Health) een National Action Plan Caries Free Indonesia 2030 opgesteld.

Co-auteur en verdere –internationale– samenwerking

Als co-auteur schrijf ik op het ogenblik mee in een aantal Engelstalige manuscripten om te publiceren in internationale wetenschappelijke tijdschriften. Het ontwikkelen van onderzoeksvragenlijsten en het meedenken over datacollectie zal ik blijven doen. Met dit cohort studenten heb ik afgesproken dat als ik volgend jaar weer in Malang ben, we een ‘face-to-face meet & greet’ gelegenheid zullen organiseren. Eveneens zullen de internationale activiteiten worden gecontinueerd en nader worden verkend.

Programma op de website van de Fakultas Kedoktoran Gigi – Universitas Brawijaya
Yvonne-Buunk-Werkhoven---program-universitas-Brawijaya

/door Lees meer over: Kennis, Scholing

Grootste tentoonstelling over de mond in kunst in Duitsland

De mond is niet alleen een gebied voor wetenschap en geneeskunde, ook kunst en cultuurgeschiedenis hebben er regelmatig mee te maken. Een nieuwe tentoonstelling in Kunstmuseum Wolfsburg genaamd “In aller Munde. Von Pieter Bruegel bis Cindy Sherman.” is een eerbetoon aan de mond in kunst.

Uitgebreide tentoonstelling

Het is de meest uitgebreide tentoonstelling in Duitsland over dit onderwerp tot nu toe. In totaal zijn er 250 werken van de oudheid tot het heden te bezichtigen, in de vorm van onder andere schilderijen, beelden, installaties, foto’s, tekeningen en videokunst. De tentoonstelling is samengesteld door Dr. Uta Ruhkamp in samenwerking met cultuurwetenschapper Prof. Dr. Hartmut Böhme en tandarts Beate Slominski.

Van Picasso tot Warhol

Het thema wordt vanuit allerlei perspectieven bekeken. Je kunt er bijvoorbeeld monstertanden (Alfred Kubin), vampierbeten (Edvard Munch) en de mond als poort naar de hel (Pieter Bruegel) vinden, maar ook de patroonheilige van de tandartsen Apollonia (Andy Warhol). De tandcultuur wordt ook belicht door de kunst, van de tandentrekker van Jan Steen tot tandsieraden uit niet-Europese culturen.

Wanneer je het een exhibitie over de mond maakt kan het deel dat je als eerste ziet natuurlijk niet ontbreken: de lippen. Wolfgang Tillmans, Natalia LL en Picasso zijn slechts enkele namen die de esthetiek ervan hebben vastgelegd in bijvoorbeeld een kus. Minder zichtbaar maar zeker interessant zijn werken door kunstenaars als Man Ray of Anselmo Fox die hun adem in verschillende materialen hebben opgesloten.

Wegens corona ook online

Oorspronkelijk zou de tentoonstelling van 31 oktober tot 5 april plaatsvinden maar wegens corona is het museum tijdelijk gesloten. Je kan nu wel al verschillende kunstwerken online bekijken op de website van het museum. Ook is er een publicatie met illustraties, essays en achtergrond informatie op het gebied van filmgeschiedenis, etnologie, literaire studies en architectuur online te bestellen.

Bron: Kunstmuseum Wolfsburg

 

 

/door Lees meer over: Communicatie patiënt, Kennis