Uit een onderzoek van VvAA blijkt dat veel zorgverleners behoefte hebben aan meer informatie over gezondheidsrechtelijke zaken. Daarom zette mr. Kim Waldron, jurist gezondheidsrecht bij VvAA, tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu op een rij met welke wetgeving mondzorgverleners onder meer te maken hebben.

Gezondheidsrecht

Gezondheidsrecht is een omvangrijk rechtsgebied. Voor het gemak spreken we van drie typen wetten:

1. Algemene Nederlandse wetten
2. Stelselwetten
3. Zorgwetten

1. Algemene Nederlandse wetten

De algemene Nederlandse wetten bevatten een aantal belangrijke artikelen over het gezondheidsrecht.

Grondwet

In de Grondwet is in artikel 11 de onaantastbaarheid van het menselijk lichaam vastgelegd. Hieruit volgt onder meer dat een patiënt toestemming dient te geven aan een zorgaanbieder om een ingreep of verrichting te ondergaan. In artikel 22 van de Grondwet is neergelegd dat de overheid maatregelen treft om de volksgezondheid te bevorderen.

Privaatrecht

Voor wat betreft het privaatrecht (regelt de verhouding tussen burgers onderling) is Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek relevant te noemen voor het gezondheidsrecht, omdat daarin de regelgeving omtrent vertegenwoordiging van meerderjarige wilsonbekwamen is neergelegd. Ook neergelegd in Boek 1 zijn de regels omtrent het ouderlijk gezag. Dat is relevant voor de toestemming die een ouder dient te geven voor een behandeling van een minderjarige. Zo geldt bijvoorbeeld dat een ouder die geen gezag heeft, geen toestemming kan geven voor een behandeling. Overigens heeft een ouder zonder gezag in voorkomende gevallen wel recht op belangrijke informatie over een kind.
Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek bevat wettelijke bepalingen over de geneeskundige behandelingsovereenkomst (ook wel bekend als de WGBO). Een zorgaanbieder/zorgverlener sluit een behandelingsovereenkomst met de patiënt en daaruit vloeien allerlei rechten en plichten voort. De WGBO kent bepalingen van dwingend recht: een zorgaanbieder/zorgverlener mag niet ten nadele van de patiënt van de bepalingen afwijken.

Privacyrecht

De Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en de Uitvoeringswet AVG zijn van belang als we het hebben over het privacyrecht. In de AVG zijn bepalingen neergelegd over hoe om te gaan met persoonsgegevens en het verwerken ervan, waaronder bijzondere persoonsgegevens zoals het medisch dossier. Bijvoorbeeld bij een verzoek tot afschrift van een kopie van het medisch dossier: binnen welke termijn dient een zorgverlener dit te overleggen?
De Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg (Wabvpz) regelt het delen van gegevens met andere zorgaanbieders via elektronische uitwisselingssystemen en het recht op een elektronische kopie en inzage van het medisch dossier.

Bestuursrecht

Het bestuursrecht regelt de verhouding tussen overheid en burger, bijvoorbeeld hoe je in bezwaar en beroep kunt gaan tegen een besluit. Hiervoor is de Algemene wet bestuursrecht (Awb) van belang. De Awb is de basis van de bevoegdheden van zelfstandige bestuursorganen zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), maar ook andere toezichthouders zoals de Autoriteit Consument & Markt (ACM), de toezichthouder in het kader van mededinging.

Mededingingsrecht

Het mededingingsrecht is geregeld in de Mededingingswet, waarin onder andere het maken van prijsafspraken wordt verboden.

Strafrecht

In het Wetboek van Strafrecht zijn – naast de algemene bepalingen – ook bepalingen opgenomen op grond waarvan een zorgverlener strafrechtelijk vervolgd kan worden.

In het Wetboek van Strafvordering zijn de processuele regels vastgelegd, onder meer hoe en wanneer kan worden overgegaan tot strafvervolging. Toegespitst op het gezondheidsrecht kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de rechten en plichten van verdachten en getuigen in een strafrechtelijk onderzoek, maar bijvoorbeeld ook de juridische positie van een zorgaanbieder bij een vordering van de Officier van Justitie tot afgifte van medische gegevens van een van zijn patiënten.

2. Stelselwetten

In Nederland bestaan vijf wetten die van belang zijn voor het zorgstelsel, de zogenaamde stelselwetten. Het zorgstelsel is er op gebaseerd dat burgers in eerste instantie proberen zichzelf te redden (zelfredzaamheid), eventueel met hulp uit het netwerk (vrienden, buren, familie – mantelzorgers).

Wet publieke gezondheid

Ingevolge de Wet publieke gezondheid (Wpg) schept de overheid de voorwaarden voor een goede volksgezondheid in het belang van de individuele burger dan wel de gehele bevolking. De wet regelt ook dat de overheid maatregelen neemt om de burgers te beschermen tegen gezondheidsrisico’s waar zij zelf geen of onvoldoende invloed op hebben. Voorbeelden hiervan zijn het rijksvaccinatieprogramma, het bevolkingsonderzoek, infectieziektebestrijding en zeer actueel de COVID-19 crisis.

Zorgverzekeringswet

Een burger kan zorg krijgen via de Zorgverzekeringswet (Zvw). Sinds 2006 is iedereen verplicht om een zorgverzekering af te sluiten. Indien een burger meer zorg wenst dan waar hij op grond van de basisverzekering recht op heeft, dan kan hij een aanvullende verzekering afsluiten, dan wel voor de zorg betalen (via een factuur).

Wet maatschappelijke ondersteuning  en Jeugdwet

Daarnaast zijn er de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Jeugdwet. Op grond van deze wetten is de gemeente verantwoordelijk gesteld voor de maatschappelijke ondersteuning en jeugdzorg. Zij regelen de inkoop met als gedachte dat zij goed weten wat zich binnen de gemeentelijke grenzen afspeelt en wat derhalve nodig is aan zorg.

Wet langdurige zorg

De Wet langdurige zorg (Wlz) regelt zware en intensieve zorg, zoals de verpleeghuiszorg. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) regelt de indicatiestelling en bepaalt of mensen recht hebben op Wlz-zorg. Wlz is een verplichte volksverzekering: daar betaalt een ieder aan mee.

3. Zorgwetten

Met zorgwetten worden wetten bedoeld die specifiek betrekking hebben op de gezondheidszorg.
Er zijn een aantal wetten waarin de kwaliteit van zorg is geregeld, zoals de Wet BIG, de WGBO en de Wkkgz.

Gezondheidswet en de Wet Marktordening Gezondheidszorg

Voor de organisatie van de gezondheidszorg en de instrumenten en bevoegdheden van de toezichthouders zijn de Gezondheidswet en de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) van belang. Zo zijn in de Gezondheidswet de bevoegdheden van de IGJ opgenomen. In de Wmg zijn de bevoegdheden van de NZa vastgelegd. De NZa stelt onder andere de mondzorgtarieven en de declaratiecodes vast. Voor de mondzorg is bovendien van belang dat de Regeling Mondzorg van de NZa de tandarts verplicht in geval dat een behandeling 250 euro of meer kost een begroting voor te leggen aan de patiënt.

Enkele voorbeelden van zorgwetten zijn de volgende:

In de Wet op de medische keuringen is de gang van zaken geregeld rondom medische keuringen, die iemand bijvoorbeeld moet ondergaan om in aanmerking te komen voor een uitkering (van een afgesloten verzekering) en de rechten en plichten van betrokkenen.
In de Wet medische hulpmiddelen is beschreven aan welke eisen medische hulpmiddelen moeten voldoen en hoe je er mee moet werken. Bijvoorbeeld: is een kunstgebit een hulpmiddel?
De Geneesmiddelenwet regelt de voorwaarden voor de productie en het in de handel brengen van bepaalde geneesmiddelen. Deze wet bevat ook bepalingen over de bevoegdheid tot het voorschrijven van geneesmiddelen door tandartsen.

Kwaliteit van zorg

Voor de kwaliteit van zorg zijn de volgende wetten relevant te noemen:

• Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO);
• Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG);
• Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz);
• Wet toelating zorginstellingen (Wtzi).

WGBO

De WGBO regelt de rechten en de plichten van de zorgverlener en de patiënt. Er staan met name plichten in voor de zorgverlener, zoals de informatieplicht en het informed consent. De informatieplicht is de plicht om patiënten goed te informeren over de verschillende mogelijkheden die er zijn in het kader van de zorg, maar ook over de te ondergane behandeling, de risico’s, de kosten, advies nazorg enzovoorts. Een en ander dient ook goed te worden gedocumenteerd in het medisch dossier. Informed consent houdt in dat de patiënt weloverwogen toestemming moet kunnen geven voor een behandeling. Dit kan een patiënt alleen als hij goed geïnformeerd is. Hieruit vloeit dan ook het belang van de informatieplicht voort.

Sinds kort is ook het zogenaamde ‘shared decision making’ (gezamenlijk beslissen) opgenomen in de WGBO: de zorgverlener en de patiënt bespreken samen waarom voor een bepaalde behandeling wordt gekozen. Daarbij dient alles te worden uitgelegd naar het bevattingsvermogen van de patiënt (dus bij een kind anders dan bij een volwassene).

Andere plichten die in de WGBO staan: goed hulpverlenerschap, de plicht om een dossier bij te houden (bewaartermijn 20 jaar), rechten van patiënten met betrekking tot hun dossier, waaronder het inzagerecht en het vernietigingsrecht, privacy en geheimhouding (beroepsgeheim), maar ook regels over vertegenwoordiging van minderjarige en wilsonbekwame patiënten.

Dossiervoering is van groot belang voor de continuïteit van zorg omdat een zorgaanbieder niet alleen gebruik maakt van zijn dossier, maar ook assistentes en collega’s, zoals zijn opvolger (bijvoorbeeld bij een overstap naar een andere praktijk), maar ook voor het verweer tegen een klacht of claim. Voor meer informatie over waar het medisch dossier aan dient te voldoen: zie de KNMT-praktijkrichtlijn patiëntendossier. Een en ander wordt ook verder uitgewerkt in (tucht)rechtspraak.

Wet BIG

De Wet BIG heeft drie doelen, namelijk:

1. het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg;
2. het beschermen van de patiënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van de beroepsbeoefenaren;
3. het borgen van het vertrouwen in de gezondheidszorg.

De Wet BIG regelt in de eerste plaats de titelbescherming. Deze is voor tandartsen gekoppeld aan de inschrijving in het BIG-register en andere zorgverleners, zoals mondhygiënisten, aan een diploma van een erkende opleiding. De titelbescherming betekent voor de praktijk dat het verboden is om zonder de vereiste BIG-registratie c.q. het vereiste diploma een titel te voeren, op straffe van een boete. De titelbescherming geldt ook voor door de minister erkende specialistentitels, bijvoorbeeld die van orthodontist.

In de tweede plaats worden de bevoegdheden tot het verrichten van de voorbehouden handelingen in de Wet BIG beschreven. De regeling houdt kort samengevat in dat het zelfstandig verrichten van bepaalde handelingen vanwege hun risicovolle karakter zijn voorbehouden aan bepaalde beroepsbeoefenaren, zoals artsen, verloskundigen en tandartsen, mits bekwaam. Voor tandartsen geldt wel de beperking dat zij alleen deze bevoegdheid hebben, voor zover de handeling op hun wettelijke deskundigheidsgebied ligt. Zo mogen tandartsen een lokale verdoving toedienen voor zover dit nodig is voor een tandheelkundige behandeling. Ook bepaalt de Wet BIG dat onder strikte voorwaarden een zelfstandig bevoegde zorgaanbieder het verrichten van een voorbehouden handeling mag delegeren aan een andere zorgverlener. Zo mag een tandarts hiertoe een opdracht geven aan een tandarts in opleiding of aan een mondhygiënist. Als een tandarts handelt in strijd met deze regeling is hij hierop niet alleen tuchtrechtelijk aan te spreken, maar maakt hij zich tevens schuldig aan een strafbaar feit. Voor de IGJ is het delegeren van voorbehouden handelingen in de mondzorg een belangrijk onderwerp in het kader van het toezicht.

Daarnaast is in de Wet BIG het tuchtrecht geregeld met als primair doel het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de zorg. Door aangeklaagde zorgverleners wordt een tuchtprocedure echter vaak als een straf(zaak) ervaren. Onder andere een patiënt, een naaste of nabestaande, de IGJ, een werkgever of een collega kan een klacht indienen bij het regionaal tuchtcollege tegen een beroepsbeoefenaar ten aanzien van zijn handelen of nalaten.

Het regionaal tuchtcollege beoordeelt of een BIG-geregistreerde zorgverlener heeft gehandeld zoals van een redelijk handelende of redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht. Het regionale tuchtcollege bestaat uit een voorzitter uit de rechterlijke macht, drie leden-beroepsgenoten en een jurist. Als zij van oordeel zijn dat de ingediende klacht gegrond is, dan kan aan de beroepsbeoefenaar een maatregel worden opgelegd, zoals een waarschuwing of een berisping. De beroepsbeoefenaar kan zelfs geschorst worden of worden doorgehaald in het BIG-register, met publicatie van de maatregel tot gevolg. De twee laatstgenoemde maatregelen zijn echter uitzonderlijk en komen niet vaak voor. Er is een beroepsmogelijkheid bij het Centraal Tuchtcollege in Den Haag. Het is voor de aangeklaagde zorgverlener mogelijk om tegen iedere beslissing in beroep te gaan, terwijl voor de klagende partij deze mogelijkheid alleen open ligt voor zover een klacht(onderdeel) ongegrond is verklaard.

Wkkgz

De Wkkgz is op 1 januari 2016 in werking getreden. Deze wet heeft tot doel om de kwaliteit van de zorg te bewaken en te bevorderen en de positie van een patiënt (in de Wkkgz wordt de patiënt cliënt genoemd) te versterken.

De Wkkgz bevat verplichtingen voor zorgaanbieders met een eigen praktijk, met of zonder personeel en zorgaanbieders die als opdrachtnemer (zzp’er) werkzaam zijn. De wet bevat voorts kwaliteitsverplichtingen en een verplichte regeling voor klachten en geschillen. Zo is in de Wkkgz vastgelegd dat een incident altijd intern gemeld, geregistreerd en onderzocht moet worden volgens een zogenoemde Veilig Melden (VIM)-procedure. Een incident is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die heeft geleid, kan leiden of had kunnen leiden tot merkbare gevolgen voor een patiënt. Als een incident merkbare gevolgen heeft gehad voor de patiënt of deze nog kan hebben, dan moet de zorgaanbieder hem direct informeren over de aard en toedracht van het incident en de genomen maatregelen. Hij moet in dat geval hiervan ook notities opnemen in zijn dossier en het tijdstip van het incident en de naam van de betrokken zorgverleners vermelden. Als een incident heeft geleid tot ernstige schade of het overlijden van de patiënt, dan is er sprake van een calamiteit. De zorgaanbieder moet hiervan binnen drie werkdagen na ontdekking melding doen bij de IGJ.

Een andere kwaliteitsbepaling in de Wkkgz is de vergewisplicht van een zorgaanbieder: voor het aannemen van een nieuwe werknemer of opdrachtnemer dient de praktijkhouder na te gaan of de kandidaat-zorgverlener geschikt is om zorg aan zijn patiënten te verlenen. Hiervoor moet de zorgaanbieder in elk geval informatie inwinnen over het functioneren bij voormalige werkgever(s)/opdrachtgever(s).

Als een zorgaanbieder een overeenkomst met een zorgverlener niet voortzet wegens ernstig disfunctioneren van de zorgverlener, dan heeft hij een meldplicht bij de IGJ. Dat is ook het geval wanneer sprake is van geweld in de zorgrelatie.

De Wkkgz verplicht een zorgaanbieder tot het hebben van een regeling voor het afwikkelen van klachten, een onafhankelijke klachtenfunctionaris en aansluiting bij een door de minister erkende geschilleninstantie. De meeste tandartsen/mondzorgpraktijken hebben dit belegd bij de KNMT (en voorheen de ANT). Bemiddeling door een klachtenfunctionaris staat centraal. Tandartsen/mondzorgpraktijken zijn in de regel aangesloten bij de Stichting Geschilleninstantie Mondzorg (SGIM). De klager kan hier na een niet-bevredigende bemiddeling zijn klacht (als geschil) aanmelden. De klagende partij kan daarbij voorts een schadevergoeding tot 25.000 euro vorderen. De geschilleninstantie geeft haar oordeel in de vorm van een bindend advies. Hiertegen is geen hoger beroep mogelijk. Wel bestaat de mogelijkheid om de rechtbank te verzoeken om vernietiging van het advies wegens schending van de beginselen van een zorgvuldige procedure. De rechter mag een dergelijk verzoek uitsluitend marginaal toetsen. Dit komt dan ook zelden voor.

Mogelijkheden ontevreden patiënt

Een patiënt kan verschillende stappen ondernemen bij onvrede over de zorgverlener/zorginstelling en/of behandeling, namelijk:

• De patiënt kan een melding maken bij de IGJ via het Landelijk Meldpunt Zorg. De IGJ zal de melding onderzoeken.
• Ook kan hij een klacht indienen op basis van de Wkkgz-klachtenregeling, waarna bij blijvende onvrede of de wens voor een schadevergoeding, de klacht kan uitmonden in een geschil bij een geschilleninstantie.
• Tegen een BIG-geregistreerde zorgverlener kan hij een tuchtklacht indienen bij een regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg. Bij sommige beroepsgroepen/beroepsverenigingen bestaat ook de mogelijkheid tot het indienen van een (tucht)klacht op grond van verenigingstuchtrecht;
• Als de patiënt van mening is dat hij schade heeft geleden als gevolg van het handelen (of nalaten) van de zorgverlener, waarvoor hij een compensatie dient te ontvangen, kan hij de zorgverlener aansprakelijk stellen. Een aansprakelijkstelling wordt ook wel claim genoemd. Deze worden in de regel behandeld door de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar. In het laatste geval is het gebruikelijk dat een medisch adviseur op basis van het medisch dossier beoordeelt of er sprake is van onzorgvuldig handelen en of er voldoende causaal verband is tussen de ontstane schade en het handelen van de zorgverlener. Zoals gezegd kan ook op basis van de Wkkgz-klachten- en geschillenregeling een claim worden behandeld.

Het is in alle bovenstaande gevallen verstandig om als mondzorgverlener juridische hulp in te schakelen. In geval van een claim is het belangrijk deze direct door te sturen naar de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar.

Belang van medisch dossier

Het valt op dat in de mondzorg veel claims en (tucht)klachten verband houden met een gebrekkige informatievoorziening. Het gaat er in die gevallen met name om dat de (onbesproken) risico’s (die vervolgens zijn ingetreden) en de kosten van de behandeling niet duidelijk zijn besproken. In sommige gevallen heeft de patiënt ook geen begroting gehad, terwijl dat verplicht is bij een voorgenomen behandeling van 250 euro en hoger. Vervolgens is het opvallend te noemen dat als een klacht of claim gegrond wordt verklaard c.q. wordt toegekend, dit vaak het gevolg is van gebrekkige dossiervoering, dus verslaglegging op de patiëntkaart, foto’s enzovoorts. Daardoor kan de beoordelende instantie niet of onvoldoende vaststellen welke informatie er gegeven is. Er wordt in voorkomende gevallen van uitgegaan dat er onvoldoende geïnformeerd is met gevolgen voor de geldigheid van de toestemming. Het medisch dossier (de patiëntenkaart) is immers de basis waarop klachten en claims worden beoordeeld. Als dit niet of onvoldoende op orde is, dan kan dat leiden tot een gegronde klacht of toekenning van een claim.

Investering in een medisch dossier is dus van groot belang. Het leidt tot betere zorg en hogere patiënttevredenheid. Het geeft de zorgverlener bovendien een betere positie bij geschillen met patiënten, collega’s en zorgverzekeraars. Het kost vooraf misschien wat meer tijd, maar deze investering zal zich terugbetalen.

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de presentatie ‘Grip op gezondheidsrecht’ door Kim Waldron tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu 2020.
Mr. Kim Waldron is jurist gezondheidsrecht bij VvAA.

Bekijk ook de video Grip op zorgwetgeving