Hoe kunnen we het wortelkanaal veilig en efficiënt irrigeren?

Hoe kunnen we het wortelkanaal veilig en efficiënt irrigeren?

Irrigatie is een fundamentele stap in het reinigen van het wortelkanaal. We hebben vele spoelvloeistoffen en irrigatie technieken tot onze beschikking. De vraag is wanneer we wat het best kunnen toepassen. Prof. dr. Luc van der Sluis bespreekt – aan de hand van een update van de literatuur – een zo effectief mogelijk irrigatieprotocol.

De cijfers op een rij

In Nederland worden in de algemene praktijk dagelijks 2.000 endo’s uitgevoerd ter waarde van €500.000. Uit een onderzoek van de Michiel de Cleen uit 1993 blijkt dat er bij 40% van de endodontisch behandelde elementen (nog) sprake is van een parodontitis apicalis en dat er bij 50% geen goede kanaalvulling aanwezig is.

In 2011 is het onderzoek herhaald en de percentages waren vergelijkbaar. Hierbij moet er rekening mee gehouden worden dat de daadwerkelijke succespercentages nog lager liggen, aangezien röntgenfoto’s niet alle zwartingen aan de apex tonen.

Internationaal varieert het succespercentage van de wortelkanaalbehandeling tussen de 30-90%, waarbij de genezing van een parodontitis apicalis gezien wordt als succes. In de afgelopen 40 jaar bleef dit percentage gelijk ondanks technologische verbeteringen. De meeste onderzoeken naar succespercentages worden uitgevoerd in een gecontroleerde omgeving (de universiteit) en niet in de algemene praktijk. Het overlevingspercentage van endodontisch behandelde elementen ligt veel hoger: rond de 90%. Deze elementen functioneren nog en zijn ook symptoomvrij. Dit percentage is vergelijkbaar met het overlevingspercentage van implantaten.

Weinig wetenschappelijke onderbouwing voor behandelprotocollen

Uit het rapport van de gezondheidsraad blijkt dat de wetenschappelijke basis waarop onze klinische behandeling gebaseerd zijn, is helaas niet zo groot is. Er zijn weinig langlopende klinische studies, omdat deze lastig uit te voeren zijn. Om meer gegevens uit de praktijk te verzamelen voor onderzoek zijn de universiteiten bezig om een ‘practice based research netwerk’ op te zetten. Hierbij sluiten praktijken zich aan bij universiteiten en worden de gegevens uit de praktijk door de universiteit geanalyseerd. Dit kan ervoor zorgen dat de wetenschappelijke kwaliteit vergroot wordt.

Uit een Zweeds rapport uit 2010 blijkt dat er wetenschappelijk gezien weinig bekend is over de endontologie en de genezing van parodontitis apicalis. Zo blijkt er weinig aantoonbaar verschil te zijn tussen verschillende manieren van het desinfecteren en irrigeren van het kanaal. De NVvE heeft dit onderzoek over gedaan en komt tot dezelfde conclusie: er is te weinig wetenschappelijke onderbouwing voor onze behandelprotocollen.

Uit de aanwezige randomized clinical trials blijkt dat er geen verschillen aantoonbaar zijn tussen de verschillende irrigaties- of preparatiesystemen, het wel of niet aanbrengen van calciumhydroxide of verschillende vultechnieken. Het belangrijkste is dat het wortelkanaal gevuld is.

Zonder deze data kunnen we geen goed wetenschappelijk onderbouw protocol hanteren. Daarom is het erg belangrijk om meer wetenschappelijke onderbouwing te verzamelen.

Verschillende (geactiveerde) irrigatiesystemen

Naast handirrigatie kan er gebruik gemaakt worden van aanvullende technieken om de irrigatie te activeren. Dit kan middels laser, ultrageluid of sonische irrigatie.

De technische effectiviteit van de verschillende systemen kunnen we in vitro controleren. Hierover hebben we veel informatie, maar dit is ook de enige informatiebron die we hebben. De klinische relevantie is lastig aan te tonen door het gebrek aan randomized clinical trials. Waarbij het ook nog lastig is om de verschillende laboratoriumstudies met elkaar te vergelijken,  doordat er verschillende modellen gebruikt worden. Daarnaast is ook de kosteneffectiviteit van belang.

Met de irrigatie van het wortelkanaal wil je ervoor zorgen dat de irrigatievloeistof gemixt wordt en dat er een hoge concentratie van het actieve spoelmiddel in het hele kanaal aanwezig is. Met het spoelmiddel willen het dentine debris, de smeerlaag en de biofilm verwijderen. Dit zit vaak tegen de wand van het kanaal aangeplakt.

Met de chemische effecten van het spoelmiddel kunnen we een deel hiervan oplossen en door de stroming van het spoelmiddel kunnen we het van de wand lostrekken en afvoeren. Hierbij lijkt cavitatie een steeds belangrijkere rol te spelen.

Doelstellingen van irrigatie

1. Opwekken van een stroom van irrigatievloeistof

Zodat de vloeistof zo veel mogelijk in contact is met het substraat en dit substraat zo goed mogelijk afgevoerd kan worden. Daarnaast zorgt de vloeistof voor een extra smeerfunctie van de instrumenten.

We willen dat de irrigatievloeistof het gehele kanaal irrigeert. Hierbij is de anatomie extra van belang. Vaak is er sprake van laterale kanalen of apicale delta’s. Het is extra lastig om alle plekken goed te bereiken. Daarnaast heeft 25% van de wortelkanalen een lange ovale vorm, welke lastiger goed te reinigen is, aangezien de vijlsystemen rond zijn.

Wat er precies afgevoerd moet worden, is afhankelijk van de diagnose. Bij een pulpitis (vitale pulpa) bestaat het substraat uit dentine debris, de smeerlaag, pulpaweefsel en vrij zwemmende micro-organismen. Er is hierbij nog geen biofilm aanwezig, waardoor het verwijderen vaak iets makkelijker is.

Bij een parodontitis apicalis is er sprake van geïnfecteerd dentine debris en smeerlaag en een biofilm.

Bij pulpititis is deel van de pulpa geïnfecteerd, een ander deel is ontstoken en vaak is er een deel nog vitaal. Bij parodontitis apicalis zitten er bacteriën in het hele kanaal en zitten er ook bacteriën in de tubuli.

Biofilm

Uit onderzoeken blijkt dat er meer dentine debris/smeerlaag aanwezig is dan we in eerste instantie dachten en dat er genoeg aandacht moet worden besteed aan de verwijdering hiervan. Daar waar de vijl het kanaal raakt, ontstaat een smeerlaag en dit wordt tegen de wortelkanaalwand aangeduwd en komt ook in de tubuli terecht. Bij een parodontitis apicalis wordt dus een geïnfecteerde plug van dentine debris in de tubuli gedrukt en deze moet ook weer verwijderd worden.

De biofilm is een samenklontering van micro-organismen die opgenomen zijn in een zelfgeproduceerde matrix waardoor ze lastiger te verwijderen zijn. De bacteriën in een biofilm werken met elkaar samen. Over de samenstelling van de biofilm in het wortelkanaal is nog heel weinig bekend.

De biofilm kun je op verschillende manieren verwijderen. Dit kan mechanisch: door de contact van de instrumenten met het wortelkanaal en ook door de stroming van het spoelmiddel. Daarnaast kan de biofilm chemisch verwijderd worden.

Uit recent onderzoek naar de biofilm blijkt dat de biofilm nooit compleet verwijderd kan worden en dat irresistant spots altijd aanwezig blijven. De biofilm groeit ook altijd weer terug. Het deel dat wel verwijderd wordt, wordt in twee lagen opgedeeld: een verweekt deel en een harde basale laag.

Het chemisch verwijderen van de biofilm zorgt er eerst voor dat de zachtere laag steeds groter wordt en hierdoor wordt biofilm makkelijker  te verwijderen. De onderste laag, de harde laag blijft achter en dit deel is niet of nauwelijks te verwijderen.

2. Opwekken van een mechanische stroom van irrigatievloeistof

Hierbij gaat het vooral om de kracht die opgewekt wordt. Deze kracht moet dusdanig zijn dat het substraat van de wand van het wortelkanaal losgetrokken kan worden.

Een belangrijk begrip hierbij is de cavitatie. Hierbij zijn er bellen aanwezig dit zorgen voor een vloeistofstroom.  Er zijn twee verschillende soorten:

  • Stabiele cavitatie: hierbij is een bel aanwezig die pulseert en hierdoor ontstaat rondom deze bel een vloeistofstroming
  • Transient cavitatie: hierbij ontstaan en groeien bellen heel snel, waarna ze inklappen. Bij dit inklappen komt er veel energie vrij en dit zorgt voor een vloeistofstroom. We noemen dit soort bellen hoog energetisch. Deze bellen ontstaan alleen bij irrigatie geactiveerd een ultra geluid of door een laser. Beide veroorzaken op een andere manier cavitatie.

Belangrijk om te beseffen is dat cavitatie niet altijd de effectiviteit vergroot. In sommige gevallen blokkeren de bellen die ontstaan juiste de vloeistofstroming en hebben ze en negatief effect. Te veel bellen kan ook de vloeistofstroming blokkeren.

Verschillende systemen om te irrigeren

  • Klassieke handirrigatie
  • Negatieve druk systemen
  • Activeren vloeistof middels gutta-percha point
  • Sonische activatie van de vloeistof
  • Ultrageluid
  • Laser tip

Handirrigatie

Hierbij is de soort naald die je gebruikt erg belangrijk. Een belangrijk verschil is of de naald een open einde heeft of niet. De naalden zonder open einde hebben als voordeel dat ze doorpersen kunnen voorkomen. Helaas hebben ze ook als effect dat naalden met een zijopening veel minder effectief kunnen spoelen. De verversing van de spoelvloeistof en de kracht op de wortelkanaalwand zijn minder dan bij de openeinde naalden.

Hoe breder het wortelkanaal is, hoe meer verversing optreedt. We hebben apicaal ruimte nodig om zo veel mogelijk hypochloriet in het kanaal te krijgen. De taper van het kanaal is hierbij minder belangrijk.

De flowrate speelt daarnaast ook een rol. Met een kleinere spuit kost het minder kracht om druk op te bouwen, maar deze moet wel vaak opnieuw gevuld worden.

Flexibele naalden zijn makkelijker in apicale deel van kanaal aan te brengen en kunnen er hiermee voor zorgen dat hier voldoende vloeistof komt.

Sonische irrigatie

Hierbij wordt hypochloriet in het kanaal aangebracht en vervolgens wordt een flexibele tip gebruikt om te activeren. De tip gaat heen en weer en hierdoor ontstaan bubbels en een laterale vloeistofstroom. Het zijn flexibele naalden die niet kunnen snijden in de kanaalwanden. De frequentie is lager dan bij ultrageluid en hierdoor is de effectiviteit ook lager.

Voorbeelden van dit systeem zijn de Eddy of de EndoAcitvator. Waarbij de Eddy een hogere frequentie heeft dan de EndoActivatir (6000kHz vs 2000kHz). In verschillende studies wordt de effectiviteit vergeleken en lijkt de Eddy beter uit de bus te komen.

Ultrageluid

Het kanaal wordt gevuld met hypochloriet en geactiveerd middels een ultrasone vijl. Hierdoor ontstaan veel bellen. Rondom de vijl ontstaat een oscillerende stroming. Dit is een continue stroom die ook tegen de kanaalwand aankomt. Door de continue activatie geeft deze vorm van irrigeren een soort vermoeidheid van de biofilm waardoor deze makkelijker te verwijderen is

Laser

Er zijn twee verschillende soorten lasers:

  • PIPS = Photon Initiated Photoacoustic Streaming
  • SWEEPS = Shock Wave Enhanced Emission Photoacoustic Streaming

Door de laserpuls onderstaat er een bel, deze implodeert en daardoor ontstaat er een stroming.

Er zijn verschillende soorten lasers en verschillende frequenties aan pulsen. Belangrijk is dat de lasertip niet helemaal het wortelkanaal in hoeft. De tip bij de ingang van het kanaal plaatsen is voldoende. Er ontstaan niet alleen bellen aan de tip, maar bellen door het hele kanaal heen worden geactiveerd. Er moet wel geprepareerd zijn om de stroming door het hele kanaal te laten gaan.

Een nieuw systeem is de Gentle wave. Dit wordt al gebruikt in de Verenigde Staten. Het idee hierbij is dat een kleine opening gemaakt wordt naar de pulpakamer. Via een tip wordt de vloeistof aangebracht en in die vloeistof ontstaat een hydrodynamische cavitatie. De vorming en implosie van microbellen zorgt voor een cavitatiewolk dat zich door de vloeistof in het element heen trekt. Het enige onderzoek dat hierover is, is uitgevoerd door de fabrikant van het apparaat, dus lastig om te beoordelen of dit betrouwbaar onderzoek is. Er zijn nog geen onafhankelijke klinische onderzoeken.

De kracht die uitgeoefend wordt op de kanaal wand is het hoogst bij ultrageluid en bij laser geactiveerde irrigatie. Bij een hoge flowrate komt de handactivatie ook goed uit onderzoeken, voor het verwijderen van de biofilm. In de laatste spoelfase (nadat het wortelkanaal volledig is vormgegeven) is een hoge flow effectief om resten biofilm te verwijderen. De activatie maakt veel los en vervolgens is een goede handirrigatie nodig om de resten af te voeren. Bij laterale kanalen is het ultra geluid een stuk effectiever dan handirrigatie.

Kromming van het kanaal heeft invloed op de activiteit van het systeem voor zowel ultrageluid als laser Het kan zinvol zijn om de ultrasone naald voor te buigen om op de juiste werklengte te komen.

3. Opwekken van een chemische effectiviteit van irrigatievloeistof

Natriumhypochloriet is nog de steeds het meest effectieve spoelmiddel. Hoe hoger het volume, hoe beter de effectiviteit. Veel spoelen is dus belangrijk. Hypochloriet is weinig effectief in het verwijderen van een celrijke biofilm (de onderste harde laag van de biofilm). In dit deel van de biofilm is EDTA een stuk effectiever. Daarnaast lost EDTA de anorganische smeerlaag op.

Het percentage hypochloriet heeft invloed op de belvorming. Bij een hoger percentage ontstaan meer bellen dan bij een lager percentage. De bellen zorgen ervoor dat er gas in de biofilm komt en dat hierdoor de biofilm van binnenuit kapot wordt gemaakt.

4. Opwekken van een stroom van irrigatievloeistof zonder door te persen

Doorpersen is een van de grootste angsten: een hypochloriet accident is erg vervelend. De daadwerkelijke oorzaak van doorpersen is lastig te achterhalen. Om de kans op doorpersen zo klein mogelijk te maken, gebruiken we een flexibele 30 gauge naald en moet er apicaal voldoende ruimte zijn om te spoelen. De naald moet niet vastlopen maar kunnen bewegen. Het heen en weer bewegen van de naald kan doorpersen voorkomen. Een negatieve druk systeem kan hierbij ook helpen.

Naar kosten effectiviteit van de verschillende spoelmethodes is geen onderzoek gedaan en daardoor lastig in te schatten. Wel blijkt dat handactivatie veruit het goedkoopst is en laser veruit het duurst en omdat er niet in klinische studies is aangetoond dat laser superieur is aan handirrigatie is er geen basis om te adviseren een laser te kopen. Met de huidige informatie lijkt het beste advies te zijn spoelen met handirrigatie en gebruik van de activatie systemen die al in de praktijk aanwezig zijn.

Protocollen

Bij de vitale pulpa kan een makkelijker protocol aangehouden worden omdat er geen biofilm in het wortelkanaal aanwezig is.

Hierdoor kunnen we smaller prepareren en eventueel iets minder ver naar apicaal toe, omdat het spoelmiddel niet helemaal tot aan het foramen hoeft te komen. We spoelen met NaOCl en EDTA.

Gebruik voor de handactivatie het liefst een open-einde naald en voor activatie wat er in de praktijk voorhanden is.

Bij de parodontitis apicalis wil je het spoelmiddel helemaal tot aan het foramen hebben omdat er biofilm in het gehele wortelkanaal aanwezig is. Hiervoor is minstens een apicale diameter van 35 nodig om goed apicaal te kunnen spoelen. Neem hiervoor  de tijd om goed op lengte te spoelen. We gebruiken wederom NaOCl en EDTA (als voorlaatste spoeling). Gebruik voor de handactivatie het liefst een open-einde naald en voor activatie wat er in de praktijk voorhanden is.

Prof. dr. Luc van der Sluis was sinds 1993 werkzaam als tandarts endodontoloog. Van 1993 tot 2010 was hij verbonden aan de afdeling Cariologie, Endodontologie en Kindertandheelkunde van het ACTA waar hij zich bezighield met onderwijs en onderzoek. Tot 2021 was Luc verbonden aan het  Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen waaronder de laatste vier jaar als afdelingshoofd en was hij als onderzoeker verbonden aan het Kolff Instituut (Universiteit Groningen). Momenteel is Luc met emeritaat.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Luc van der Sluis tijdens het NVvE-congres De endo finish.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Thema A-Z
Nieuw onderzoek koppelt BMI aan tandverlies

Nieuw onderzoek koppelt BMI aan tandverlies

In een studie van zijn soort analyseerden onderzoekers de impact van obesitas op het aantal en de positie van resterende tanden per leeftijdsgroep. De studie die gepubliceerd is in PLOS One koppelt een toename van de body mass index (BMI) aan tandverlies.

Onderzoekers gebruikten een online database die gegevens van ziektekostenverzekeringen en gezondheidscontroles combineerde om gegevens te verzamelen van 234.000 deelnemers in de leeftijd van 20 tot 74 jaar. Ze onderzochten of roken de impact van obesitas op resterende tanden vergroot en of obesitas het risico voorspelt van tandverlies onafhankelijk van andere risicofactoren, waaronder diabetes en roken.

BMI en rookgedrag beïnvloeden tandverlies

Een toename van de BMI was volgens de bevindingen van het onderzoek geassocieerd met een afname van het aantal resterende tanden vanaf een jongere leeftijd. Bovendien werd obesitas geassocieerd met het verlies van resterende kiezen bij mensen ouder dan 30 jaar. De rookstatus had ook een invloed op het verlies van tanden.

“Het aantal resterende tanden nam af met toenemende BMI bij proefpersonen ouder dan 40”, schrijven de auteurs van het onderzoek, geleid door Mayu Hayashi van de onderzoeks- en ontwikkelingsafdeling van Sunstar Inc. in Osaka, Japan. “Deze bevinding is consistent met eerdere onderzoeken die aantonen dat een hoge BMI en energie-inname geassocieerd zijn met een verminderd aantal resterende tanden bij vrouwen van 37-60 jaar, en dat BMI en obesitas geassocieerd zijn met tandverlies bij personen jonger dan 60 jaar. oud, ongeacht leeftijd of geslacht”.

Bevestiging van eerdere studies

Eerdere studies hebben ook aangetoond dat een hoge BMI geassocieerd is met de progressie van parodontitis. Verder is een verhoogde suikerinname positief geassocieerd met zowel gewichtstoename als de rotte, ontbrekende en gevulde tanden (DMFT) index, een epidemiologische index die de geschiedenis van tandcariës beschrijft.

De studies suggereren dat “de progressie van parodontitis en tandcariës het aantal resterende tanden in de populaties met ziekte zou kunnen verminderen en dat tandcariës het aantal resterende tanden in de populaties met obesitas zou kunnen verminderen”, schrijven de auteurs van het onderzoek.

Een hoger BMI betekent minder getrokken tanden

Uit de huidige studie blijkt dat een hoge BMI geassocieerd is met een groter aantal resterende tanden bij deelnemers van 20 tot 40 jaar. Tandextractie als gevolg van orthodontische behandeling komt vaak voor bij mensen tussen de 10 en 40 jaar wereldwijd, en mensen met obesitas hebben vaak een slechtere mondhygiëne gewoonten.

“Dus, jonge proefpersonen met obesitas hebben mogelijk minder tandextracties als gevolg van orthodontische behandelingen vanwege een slechter bewustzijn van tandheelkundig onderhoud”, schreven de auteurs van het onderzoek. “Daarom kan de lage prevalentie van tandextractie als gevolg van orthodontische behandeling bij personen met obesitas in hun jaren ’30 en ’40 de associatie verklaren tussen BMI en het aantal resterende tanden dat we in deze populatie hebben waargenomen.”

Maar wel meer tandverlies

Verder nam het percentage deelnemers met resterende tanden af met de leeftijd, met name bij deelnemers ouder dan 30 jaar. Bij zwaarlijvige proefpersonen wordt significant tandverlies vaker aangetroffen in het bovenkaakgebied dan in het onderkaakgebied.

“Omdat mensen met obesitas een hoger risico hebben op het ontwikkelen van progressieve parodontitis, kan occlusaal trauma de kiezen aanzienlijk hebben beïnvloed”, aldus de auteurs van het onderzoek.

Stoppen met roken helpt

De huidige studie bevestigt ook dat roken het risico op tandverlies bij zwaarlijvige personen verhoogt. Een recente studie wees uit dat personen die stopten met roken geen verhoogd risico hadden op tandverlies in vergelijking met personen zonder voorgeschiedenis van roken.

“Dit suggereert dat stoppen met roken belangrijk is voor het voorkomen van tandverlies bij mensen met obesitas”, schrijven de auteurs van het onderzoek.

Bron:
PLOS ONE

 

 

/door Lees meer over: Thema A-Z, Voeding en mondgezondheid
Tand

Nieuwe chip voor op je tand ontwikkeld om speeksel te analyseren

Silicon Labs heeft een chip ontwikkeld die op tanden kan worden geplaatst om het speeksel te analyseren in de mond. Voor de makers van draagbare apparaten is het een voortdurende uitdaging om de technologie te miniaturiseren.

Hoe kleiner het apparaat, hoe beter het is voor de draagbaarheid. Maar dit gaat meestal ten koste van de levensduur van de batterij. Silicon Labs hoop dat de nieuwste chip, de xG27 SoC, klein en energiezuinig genoeg is om grote ideeën op te doen in de medische technologie.

Onderdelen van de chip

De xG27-chip bestaat uit de modellen BG27 en MG27 rondom een ARM cortex M33-processor. De BG27 richt zich op bluetooth en de MG27 ondersteunt Zigbee en andere protocollen. De xG27 SoC chips hebben een grootte variërend van 2 mm2 en 5 mm2.

Chip als speekseldiagnosesensor

De BG27 wordt momenteel gebruikt om een product te ontwikkelen, de speekseldiagnosesensor op tanden. De sensor is klein genoeg om op een kies te worden gelijmd om voortdurend het speeksel van de patiënt te controleren. Hierdoor zouden tandartsen en clinici in staat zijn om mogelijk op meer dan 1000 gezondheidsproblemen te testen. Lura Health beweert dat deze nieuwe gezondheidstechnologie klaar is met klinische proeven en zich momenteel voorbereidt op het ondergaan van het FDA-regelgevingsproces. Als alles goed gaat zou het product binnen 12-18 maanden op de markt kunnen komen.

Chip ook voor andere medische doeleindes

Silicon Labs geeft aan dat zijn chips ook potentiële kandidaten zijn voor andere medische doeleinden zoals continue glucosemonitors en hartfunctiemonitor.

Bron:
The Verge

 

 

/door Lees meer over: Markttrends, Thema A-Z
Gezichtsvorm beïnvloedt pasvorm en effectiviteit van mondkapjes

Gezichtsvorm beïnvloedt pasvorm en effectiviteit van mondkapjes

Ruim twee jaar na het begin van de coronapandemie is het nog steeds niet bekend wat voor mondkapje de beste bescherming biedt. Wel is inmiddels duidelijk dat de effectiviteit niet alleen aan het materiaal ligt, maar ook aan de pasvorm. Een recente studie die is gepubliceerd in Physics of Fluids bevestigde dit met behulp van een model gemaakt om het zogenoemde lekpatroon te bestuderen op een realistisch gezicht.

Mondkapjes veroveren de wereld

Sinds het begin van de pandemie is het gebruik van gezichtsmaskers door het grote publiek overgenomen, zij met enige tegenwerking. Vanwege een tekort aan N95- en chirurgische mondkapjes werd in het begin het gebruik van stoffen mondkapjes aanbevolen. Later veranderde dit advies echter. Momenteel wordt gezegd dat stoffen maskers de minste bescherming bieden tegen COVID-19, en N95- en KN95-mondkapjes de meeste.

Materiaal en pasvorm

Experimentele studies tonen aan dat de gezichtsbescherming de overdracht van verschillende infecties van en naar de drager kan beperken. De effectiviteit van gezichtsbescherming blijft echter een punt van discussie, en hangt nauw samen met zowel het materiaal en de pasvorm. Daar waar het mondkapje geen afdichting vormt met het gezicht kan lucht weglekken. De totale lekkage kan aanzienlijk worden beïnvloed door de afmetingen en kenmerken van het gezicht.

Realistisch gezicht modelleren

Computersimulaties hebben het potentieel om de locatie en de hoeveelheid lekkage voor verschillende gezichtsstructuren systematisch te schatten. Onderzoekers van de Florida State University en de John Hopkins University gebruikten hoofdcomponentenanalyse (Engels: principal component analysis, PCA) samen met vloeistofdynamica-simulatiemodellen lekkage bij een realistisch gezicht te modelleren.

Een realistische 3D-gezichtsvorm werd geproduceerd door middel van een systematische PCA-methode, van 100 mannelijke en 100 vrouwelijke hoofden. De informatie hiervoor werd opgehaald uit hoofdscangegevens aan de Universiteit van Basel in Zwitserland. PCA is een methode om een grote hoeveelheid gegevens te beschrijven met een flink kleiner aantal variabelen dan voor de analyse.

Simulatie van een matige hoeststroom

Op deze manier konden de auteurs het cruciale belang van een goede pasvorm aantonen voor alle soorten mondkapjes. Ook vonden ze hoe de gezichtsvorm de meest ideale pasvorm beïnvloedt. De onderzoekers modelleerden een matige hoeststroom uit de mond van een volwassen man die een stoffen mondkapje over de neus en mond droeg met elastische banden om de oren. Ze berekenden de maximale volumestroomsnelheden door de voorkant van het masker en perifere openingen bij verschillende materiaalporositeitsniveaus.

Asymmetrie verstoort pasvorm

Het model demonstreerde hoe de lichte asymmetrie, die in elk gezicht aanwezig is, de juiste pasvorm van het mondkapje kan verstoren. Zo kan een masker aan de linkerkant van het gezicht strakker zitten dan aan de rechterkant.

“Asymmetrie van het gezicht is bijna onmerkbaar voor het oog, maar wordt duidelijk gemaakt door de hoeststroom door het masker”, zegt een van de auteurs. “Voor dit specifieke geval is de enige ongefilterde lekkage die wordt waargenomen via de bovenkant, maar voor verschillende gezichtsvormen is lekkage via de onderkant en zijkanten van het masker ook mogelijk.”

Het gevaar van dubbele mondkapjes

Daarnaast suggereert de studie dat het gebruik van twee niet goed passende mondkapjes over elkaar de bescherming niet significant verbetert. Ook geeft het mogelijk een vals gevoel van veiligheid. Meer lagen betekenen een minder poreuze gezichtsbedekking, wat leidt tot meer stroming die uit de omtrekopeningen (aan de zijkanten, boven- en onderkant) wordt gedwongen in maskers met een minder goede pasvorm. Dubbele lagen verhogen de filterefficiëntie alleen bij een goede pasvorm van het mondkapje, maar kunnen ook leiden tot ademhalingsmoeilijkheden.

Designermondkapjes

Een mogelijke oplossing is het maken van ‘designermondkapjes’ die zijn aangepast aan het gezicht van elke persoon. Op grote schaal is dit echter niet praktisch. Toch kunnen op PCA gebaseerde simulaties worden gebruikt om betere maskers te ontwerpen voor verschillende populaties. Hiervoor moeten algemene verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke of kinder- versus oudere gezichtsstructuren en de bijbehorende luchtstroom door maskers aan het licht worden gebracht.

Verspreiding van aerosolen verminderen

“Het huidige model kan worden gebruikt om de effectiviteit van gezichtsmaskers te kwantificeren en om toekomstige maskerontwerpen te sturen die de lekstralen verminderen of omleiden om de verspreiding van ademhalingsaerosolen te beperken”, schreven de auteurs.

Bron:
Physics of Fluids

/door Lees meer over: Praktijkhygiëne, Thema A-Z
Tandartsstoel

Verlichting en reflecties in de tandartspraktijk

Het beroep van tandarts of mondhygiënist zou een stuk makkelijker zijn als alles in de mond zwart/wit was, want dan is voor het oog sprake van het grootst mogelijke contrast en waarnemen een koud kunstje. De werkelijkheid is echter een stuk genuanceerder. Rolf de Ruijter legt uit wat de invloed is van lichtreflecties op het zicht. Wat is een goed verlichtingsplan voor de praktijk?

Het menselijk oog is gevoelig voor lichtreflecties

Het oog is gebouwd om reflecties (uitgedrukt in luminantie) waar te nemen en zodoende kan de omgeving onderscheiden worden. Het zien gebeurt met de ogen, het waarnemen zelf overigens met de hersenen. Beide ogen en het verantwoordelijke deel van de hersenen samen vormen het ‘visueel systeem’. Objecten worden waargenomen doordat de beeltenis ervan op het netvlies wordt geprojecteerd. Dit kan pas plaatsvinden als licht(-sterkte uitgedrukt in lux) op een oppervlak valt, dan reflecteren objecten pas. Dat geldt voor alle oppervlakken. Als mondzorgverlener zie je dus geen tand: je neemt slechts de lichtreflectie van het betreffende oppervlak waar. Het samenstel van alle reflecties wordt door de hersenen geïnterpreteerd als zijnde een tand. De reflectiewaarde van een oppervlak wordt uitgedrukt in de zogenaamde R-waarde die aangeeft hoeveel procent van het licht wordt gereflecteerd.

Afb 1. Wat nodig is om te kunnen zien

Waarnemen in de mond

Het beroep zou een stuk makkelijker zijn als alles in de mond zwart/wit was, want dan is voor het oog sprake van het grootst mogelijke contrast….en dan is waarnemen ongeacht de verlichtingsomstandigheden een koud kunstje. De werkelijkheid is echter een stuk genuanceerder. Tanden zijn gelukkig niet enkel wit en gaatjes niet altijd geheel zwart. ‘Some say, a lot of shades of grey’, maar zeker van de kleur wit, via gelig naar, bruinig en soms daadwerkelijk zwart. Dit alles bij de dentate mond vaak omringd door nog meer soortgenoten en omgeven door roze tot soms felrode gingiva. Is hiermee het werkgebied van de mondzorgverlener goed omschreven? Zeker niet, want door alle obstakels in de mond, is vrijwel altijd sprake van schaduwvorming, donkere plekken welke uitmonden tot zelfs bijna zwarte achter in de mond. Tel daarbij op het, gelukkig meestal rijkelijk, aanwezige speeksel wat voor nog meer reflectie zorgt. Een relatief donker oppervlak kan als gevolg van het dan ineens terugkaatsende licht, tot hinderlijke verblinding van het oog leiden (zgn. ‘discomfort glare’). Dit als gevolg van relatief hoge helderheid van de gebruikte verlichting. Al met al een contrastrijk werkgebiedje dus die mond.

Door het beschreven pallet van reflecties in de mond (variërend van 20 tot 60%), de schaduwvorming (tot nagenoeg 0%) en het optreden van glans (tot 100% oftewel spiegeling) is de waarneemtaak van de mondzorgverlener een uitdagende te noemen, waarbij te grote contrasten juist de taak van het visuele systeem verzwaren. Bij bijvoorbeeld een controle is het visueel-systeem ‘op zoek’ naar zeer kleine nuancen in reflectie: is sprake van een beginnende ontkalking (mat wit)? of van een inmiddels niet langer actief cariësproces (meer glanzend wit, maar mogelijk ook bruin-gelig, tot zwart)? Om dit goed te kunnen waarnemen helpt niet enkel het droogblazen, ook goede verlichting, die juist is opgesteld en goed is ingeregeld, is noodzakelijk.

Goede verlichting

Gelukkig bestaat voor werkzaamheden in de mond, de specifiek op zijn taak toegeruste tandartslamp, welke inmiddels voorzien is van veelal de meest krachtige ledverlichting, met een lichtsterkte variërend van 2.000 tot wel 40.000 lux. Maar is zo’n grote waarde zaligmakend? Ooit wel eens geskied in de volle zon? Verblinding van het menselijk oog ligt dan op de loer. Ditzelfde fenomeen geldt evenzo voor een mond met tanden waar de behandelaar poogt te beoordelen welk gedeelte van het tandoppervlak pluis is en wat niet. Het benodigde onderscheidend vermogen van het visueel systeem van de mondzorgverlener wordt danig op de proef gesteld. Je zou kunnen denken hoe meer licht hoe beter, maar dat is niet juist. De mens kan waarnemen bij weerkaatste lichthoeveelheid (uitgedrukt in Candela per vierkante meter) in het oog van ongeveer 10 cd/m2 tot 1.000 cd/m2. Bij lagere en bij hogere luminanties worden contrastgevoeligheid en detailonderscheiding geringer. De vraag is dan natuurlijk: hoe verhoudt de 1.000 cd/m2, die veelal als optimum wordt aangehouden, zich tot de intensiteit van de tandartslamp? Een goede regel is om de intensiteit, van de meestal instelbare tandartslamp, zo in de stellen dat steeds met een zo ’n laag mogelijke verlichtingssterkte waarbij nog goed en eenvoudig de details kunnen worden waargenomen kan worden. Dat instellen lukt overigens maar matig als net daarvoor al geruime tijd met te veel licht werd gewerkt. Probeer het licht optimaal in te stellen bijvoorbeeld na een korte (middag)pauze. Verder is het van belang om te werken met schaduwarme verlichting.

Hoe wordt in de mond schaduwarme verlichting verkregen?

Afb. 2 lichtbundel parallel met blikrichting

  • De lichtbundel van de tandartslamp verloopt zoveel mogelijk evenwijdig met de blikrichting, waarbij de lamp links of rechts vlak naast en even boven het hoofd van de behandelaar staat; bij gebruik van de mondspiegel iets voor en opzij van het hoofd (de tandartslamp heeft daartoe drie draaiingsassen nodig).
  • Zo zorgt de mondspiegel niet enkel voor indirect zicht maar wordt ook automatisch schaduwarme verlichting op het werkoppervlak in de mond verkregen.
  • Tijdens de werkzaamheden wordt het hoofd van de patiënt gedraaid en de zitpositie samen met de tandartslamp steeds aangepast in samenhang met verandering in positie van het gebruikte instrument.

NB de donkergrijze achtergrond van afbeelding 2 werd virtueel gekozen om het contrast voor deze foto juist te verhogen.

Met het stijgen der jaren…

Daarnaast speelt nog een factor een rol in wat de mondzorgverlener kan waarnemen. Het oog is, naarmate het ouder wordt, onderhevig aan verandering. Het netvlies wordt minder gevoelig en het optisch systeem vertroebelt. Hierdoor bestaat bij oudere mondzorgverleners de wens om te werken met een grotere lichtsterkte. Verder zorgt, als gevolg van eiwitafzettingen op de lens, de zgn. gele waas ervoor dat het enerzijds misschien makkelijker wordt om gele oppervlakken waar te nemen, maar dat de kleurperceptie van blauw, blauw/groene en paarse tinten juist beperkter wordt. Als het oog ouder wordt geldt dat over het algemeen kleuren bleker worden waargenomen. Jongere collegae dienen zich te realiseren dat tandartslampen ontworpen worden voor mondzorgverleners van alle leeftijden en het is dus verstandig de lichtintensiteit, maar soms ook de kleurinstelling, aan te passen aan de eigen leeftijdsbehoeften.

Stoorzenders voor het visueel systeem

Als het visueel systeem van de mondzorgverlener goed geconcentreerd aan het werk gaat zijn er nog tal van factoren die het waarnemen ernstig beïnvloeden. Wat te denken van de lichtreflecties  (discomfort glare) van het nog veelal glimmende instrumentarium. Het is opmerkelijk te noemen dat terwijl de verlichtingssterkte van de tandartslamp afgelopen decennia langzaamaan is opgevoerd (van gloeidraad, halogeen, xenon naar led) de meeste instrumenten nog altijd een glanzend oppervlak hebben. Gematteerd instrumentarium verdient eigenlijk de voorkeur. Het gebruik van diepmatzwarte instrumenten of materialen roept even zo goed vragen op omdat deze zorgen voor een te groot contrast daar het licht dan volledig geabsorbeerd wordt.

Afb. 3 Contrastverschillen van diverse uitvoeringen van hetzelfde model afdruklepel met reflectie (aangelicht met tandartslamp 24.000 lux.)

Microscoopverlichting

Afb. 4 Grote contrasten bij microscoopgebruik

De extreem grote lichtsterktes welke bij microscopen toegepast worden, zou vraagtekens kunnen oproepen, maar bedenk dat veel van het microscooplicht niet het oog van de behandelaar bereikt omdat het geabsorbeerd wordt in de vele lenzen en splitters. Soms is wel een zekere mate van vervlakking in beeld contrast waarneembaar, mogelijk als gevolg van de (te) grote lichtsterkte op het oppervlak.

Besef echter dat het extreem felle microscooplicht voor de assistent weldegelijk een belasting vormt: de kegel die bij het objectief uitstraalt richting de patiënt wordt ook op de huid rondom de mond weerkaatst en zorgt op zijn minst voor een meer dan hinderlijke hoeveelheid gereflecteerd licht.

NB Ook de zwarte details van de microscoop dragen ongunstig bij aan de contrastbeleving door de assistente, danwel de behandelaar die opkijkt van zijn microscoop.

Waarnemen buiten de mond

Het oog van de mondzorgverlener is gelukkig niet enkel gefocust in de mond, maar dat maakt het er niet eenvoudiger op. Buiten de mond krijgt de mondzorgverlener het lichtniveau van de praktijkruimte ‘voor de kiezen’. Het wordt belast met het geheel van luminanties en verlichtingssterkten en mogelijk nog invallend licht van buiten de praktijk die samen de adaptatietoestand van het oog bepalen.

Bedenk dat tijdens het werken in de mond het gezichtsveld van de behandelaar steeds schakelt tussen waarnemen in de mond en buiten de mond, met name de directe werkomgeving rond het hoofd van de patiënt.

Om het visueel systeem niet te veel te vermoeien is het van belang dat, de in de mond noodzakelijke hoeveelheid licht buiten de mond gradueel wordt afgebouwd naar het lichtniveau elders in de praktijk. Het oog krijgt dan de mogelijkheid te adapteren. Deze adaptatie kost nu eenmaal tijd, omdat na een (te) grote verandering in luminanties de visuele prestatie niet onmiddellijk optimaal zal kunnen zijn. Voorkomen moet dus worden, dat bij het verplaatsen van de blik vanuit de zeer helder verlichte mond naar een te snel donkere omgeving buiten de mond zou moeten worden geschakeld, of omgekeerd. Inval van buiten (zon)licht in het directe gezichtsveld van het behandelteam moet daarom dan ook vermeden worden. Het is echter wel aanbevelenswaardig om vanuit de praktijkruimte het verloop van de dag mee te krijgen. Dit kan door daglicht (gefilterd), buiten het directe blikveld, toe te laten.

Nabeelden

Afb. 5 Staar op werkafstand gedurende 5 seconden naar de 4 puntjes midden in deze beeltenis. Sluit daarna de ogen voor enkele seconden. Wat ‘zie je dan’ met je ogen gesloten?

Delen van het netvlies van het oog waarop veel licht valt worden minder gevoelig dan delen waarop weinig licht valt. Hierdoor ontstaan zgn. ‘nabeelden’ die het sterkst opvallen indien achtereenvolgens wordt gekeken naar een vlak met grote contrasten en een vlak met lage contrasten. Deze nabeelden kunnen hinderlijk zijn en de waarneming nadelig beïnvloeden.

Nabeelden treden ook op bij het waarnemen van (contrastrijke) gekleurde vlakken. De complementaire kleur wordt dan ‘gezien’.

Verlichtingsplan voor hele praktijkpand

Een goed verlichtingsplan in de behandelkamer zorgt ervoor dat het verlichtingsniveau rond de mond gradueel afbouwt: van de sterkte in de mond van de tandartslamp die gemiddeld zo’n 24.000 lux. produceert naar de directe omgeving van de patiënt, een factor 10 minder oftewel zo’n 2.400 lux. Nog meer perifeer daarvan weer de helft van deze sterkte zo’n 1.200 lux. Oftewel een verhouding van  10:1:0,5.

Overigens beperkt een goed verlichtingsplan zich niet tot de behandelruimte, maar wordt tevens bewaakt dat de gebruikers, die van de ene behandelkamer naar de andere lopen, niet geconfronteerd worden met een licht’dip’ op bijvoorbeeld de gangen of in de kantine. Ook aan de reinigings- en desinfectieruimte dient wat betreft verlichting aandacht te worden besteed. De taak voor het visueel systeem is daar immers het beoordelen of het instrumentarium goed van zichtbare verontreiniging werd ontdaan alvorens te worden gedesinfecteerd. Daartoe is specifieke werkverlichting noodzakelijk welke past bij die beoordelingstaak.

Reflectiewaarden

De gemiddelde praktijkruimte wordt op eerdergenoemde wijze met een behoorlijk fel verlichtingsniveau verlicht. Bedenk dat dit zo’n twee tot drie keer de normale kantoorverlichting betreft! Het is daarom van belang dat gezorgd wordt voor een neutraal, lees contrastarm, omgevingskleurgebruik. Het gevaar bestaat anders dat het vele licht geabsorbeerd wordt door bijvoorbeeld een donkere wandbekleding of kast. Dat leidt tot de beleving dat het donkerder is in de ruimte dan dat werkelijk verwacht kan worden op grond van de hoeveelheid licht die wordt waargenomen. Donkere (verzadigde)kleuren absorberen het licht nu eenmaal vele malen meer dan lichtere. Ook bestaat bij een te contrastrijk kleurgebruik de kans op het eerder genoemde effect van nabeelden. Zo speelt het ontwerp van de inrichting van de praktijkruimte dus een directe rol bij het werk in de mond en vice versa.

Bij het inrichten van een praktijkpand is het verstandig de reflectiewaarden van de gebruikte kleuren, maar ook die van de gebruikte materialen, hand in hand te laten gaan met het verlichtingsplan. Een baksteen bijvoorbeeld reflecteert het licht nu eenmaal anders dan een gladde wand van dezelfde kleur.

Afb. 6 Verschil in reflectie van baksteen als gevolg van structurering oppervlak

Als vuistregel bij het kiezen van materialen en kleur zou gesteld kunnen worden dat alle reflectiewaarden kleiner dan 70% tot te grote contrastverschillen kunnen leiden. Lichte kleuren absorberen minder licht, dus ook in het kader van de duurzaamheidsgedachte biedt het kiezen van lichte keuren voordelen.

Over reflectie gesproken, de textuur van een oppervlak bepaalt ook de mate van geluidsreflectie. Het hoeft geen verder betoog dat harde geluiden in de mondzorg vermeden moeten worden. Grote gladde oppervlakken, zoals glaswanden, reflecteren nu eenmaal geluid omdat het zonder enige demping weerkaatst wordt.

Afb. 7 Lichtreflectiewaarden van grijstinten

Tabel 1 Lichtreflectiewaarden materialen

Klik hier voor een vergrote versie van de poster

Kleurweergave index CRI lichtbron (uitgedrukt in Ra-waarde)

De kleurweergave of Colour Rendering Index (CRI) geeft aan hoe goed een lichtbron de kleuren werkelijk weergeeft. Het geeft aan in hoeverre kleuren onder de lichtbron afwijken van de werkelijke kleuren bij daglicht. In het geval van de hoogste index (CRI 100) is er geen afwijking.

Ledverlichting

Waar eind vorige eeuw trillingsvrije tl-verlichting met een kleurweergave index (zie kader) van 84 of zelfs 94 werd geadviseerd om in de mondzorg verantwoord te kunnen werken, worden vandaag de dag vaak zondermeer led-panelen massaal toegepast. De ontwikkeling van ledverlichting heeft de afgelopen 15 jaar een ware revolutie doorgemaakt. Niet enkel zorgde dit voor een aanzienlijke reductie van energieverbruik en mede als gevolgd van het ontwerp ook warmtereductie, helaas had de revolutie ook enkele bijwerkingen. De eerste generatie professionele led-armaturen flikkerden net zo hard als de oude tl-buizen. Dit is overigens eenvoudig zelf te controleren, niet met het blote oog, maar door met een digitale camera van bijvoorbeeld een smartphone beeldopnamen proberen te maken, als het licht met een hoge frequentie knippert zie je dat terug in ‘golvende’ beelden. Daarnaast waren sommige led fabrikanten zo sluw om met de lichtsamenstelling te spelen, dat alles vaak binnen de, niet echt meer toereikende, ISO-verlichtingsnorm die nog opgesteld was in het tl/halogeen tijdperk. Door bepaalde energie slurpende frequenties (lees kleuren) uit het led ontwerp te houden werden enorme zuinige energiewaarden gehaald. De kleurbeleving van een dergelijke led ontwerp leverde in de (mondzorg)praktijk echter onacceptabele verlichtingsverhoudingen. Vaak met het oog eerst niet opgemerkt, maar bij metingen wel aangetoond. Bij praktijkverlichting is het van belang dat het licht voldoende helder (wit) van kleur is en het een waarde (kleurtemperatuur) van in ieder geval 4.000 Kelvin heeft. Met het streven naar optimale verlichting voor in de praktijkruimte zou de fout gemaakt kunnen worden om de hoogst mogelijke  kleurweergave index te kiezen. Ervaring heeft echter geleerd dat dan de kleuren in de sterk verlichte praktijkruimte vaak onnatuurlijk en vermoeiend helder overkomen, het witte plastic van bijvoorbeeld een tray wordt echt krijt wit. Je zou kunnen stellen dat het kleurgebruik in de mondzorg het daglicht nog niet kan verdragen… Een CRI van rond de 90 is veelal toereikend.

Zelf verlichtingssterkte verhoudingen meten

Vandaag de dag zijn voor de smartphone de nodige apps beschikbaar die van je telefoon een lux-meter maken. Bedenk dat de lens van je smartphone op zich van goede kwaliteit is, maar daarmee is de app nog niet altijd een gevalideerd meetinstrument. Wel voldoen deze toepassingen aardig om verschillen in verlichtingssterkte te meten (de eerder genoemde 10:1:0,5 verhouding). Zorg daarbij dat de camera loodrecht richting het plafond wordt gericht en meet op ongeveer 1 meter van het vloerniveau, dat is ongeveer de gemiddelde hoogte van werkgebied, de mond van een liggende patiënt. Zorg bij het meten dat het lichaam van degene die meet niet voor een schaduw zorgt want dan wordt onbedoeld licht weggenomen en kan geen goede meting plaats vinden.

Advies voor de juiste aanpak

Zoals eerder gesteld een praktijk verdient een gedegen lichtplan. Veel van de aanbevelingen zijn dan van meet af aan goed door te voeren. Als men echter al in een bestaande ruimte werkt kan het toch verstandig zijn de werkplek eens langs te lopen en te kijken hoe het gesteld is met de  werkomstandigheden, mogelijk kunnen kleine veranderingen al een hoop ongemak voor het visuele systeem wegnemen. Het doorlopen van de branche specifieke RIE is daartoe een geschikte manier. En komt het tot nieuwe investeringen: zorg dan altijd dat leveranciers of fabrikanten vooraf aantonen dat hun product voldoet aan wat vereist is.

Bronnen:

1. NEN-EN norm 12464-1:2021 Licht en verlichting – Werkplekverlichting – Deel 1: Werkplekken binnen
2. NEN-EN norm 3087:2011 Ergonomie – Visuele ergonomie: achtergronden, principes en toepassingen
3. Ergonomische werkwijze bij de patiëntbehandeling, O Hokwerda, R.A.G. de Ruijter, A. Denekamp, KEM https://nwvt.nu/wetenschap/#kem
4. Werkwijze ergonomisch gebruik behandelmicroscoop in de tandheelkunde, R.A.G. de Ruijter, O. Hokwerda, KEM https://nwvt.nu/wetenschap/#kem
5. Zicht op licht, O. Hokwerda, J.A.J. Wouters. Ned Tijdschr Tandheelkd – Jaargang 112 – editie 6 – juni 2005; 225-230
6. https://knmt.nl/praktijkzaken/veilig-werken/risico-inventarisatie-en-evaluatie
7. https://www.arboportaal.nl/RIE

Afb. 2: R. Wouters KEM

Afb. 3: UMCG CTM

Afb. 4: UMCG CTM

Afb. 6: O. van Duivenbode

Door:

Rolf de Ruijter

Rolf de Ruijter studeerde tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen (‘84-’91). Sinds 1995 is hij fulltime verbonden aan de opleiding Tandheelkunde Mondhygiëne Groningen als tandarts-docent. Hij organiseerde de patiëntenzorg ter voorbereiding van het onderwijs en was en is betrokken bij de opzet, planning en implementatie van zowel de preklinische als klinische behandelfaciliteiten. Vanaf 2003 is De Ruijter docent tandheelkundige ergonomie van het Centrum voor Tandheelkunde Mondhygiëne (CTM) van het UMCG. Hij is voorzitter van de Commissie Technische Infrastructuur van de KNMT, voorzitter Kennisplatform Ergonomie Mondzorg en vice president van de European Society of Dental Ergonomics.

 

Dit artikel is eerder op dentalinfo.nl geplaatst en gezien interesse hiervoor opnieuw onder de aandacht gebracht.

/door Lees meer over: Ergonomie, Ondernemen, Praktijkinrichting, Thema A-Z
therapie

De applicatie van nieuwe biologicals bij regeneratieve parodontale therapie

Verslag van de lezing van prof. Anton Sculean over de toepassing van hyaluronzuur bij de regeneratieve parodontale therapie. Hyualuronzuur werd in 1934 voor het eerst beschreven. Er zijn veel artikelen over het effect op groeifactoren. Hyaluronzuur is een belangrijke stof bij het ontstaan van granulatieweefsel in de extra cellulaire matrix. Daar hoopt het zich op na beschadigingen om tot drie tot vijf dagen op een maximum hoeveelheid uit te komen.
De organen van embryo’s zijn inbed in hoge concentraties hyaluronzuur. Wanneer je bij een hele jonge patiënt of embyo een operatie uitvoert, is de genezing uitzonderlijk goed. Er wordt nagenoeg geen littekenweefsel gevormd. Hyaluronzuur lijkt hierbij een belangrijke rol te spelen.

Preklinisch onderzoek

In een preklinische studie werd onderzocht wat de effecten waren van hyaluronzuur op verschillende soorten fibroblasten. Er werd vooral gekeken of het een positief effect had op de wondheling.
Het hyaluronzuur molecuul komt in verschillende variaties voor: kort, lang, gecrosslinked of juist niet. Wanneer het hyaluronzuur gecrosslinked is, heeft het een betere stabiliteit. Er werden verschillende variaties onderzocht.
Bij het toevoegen van hyaluronzuur bleek dat de cellen meer geprolifereerd waren vergeleken met de controle groep, waarbij niets toegevoegd was. Hetzelfde werd gevonden voor de mate waarin deze cellen kunnen migreren: bij de hyaluronzuurgroep was dit significant groter. Als laatste bleek dat hyaluronzuur een stimulerende werking heeft op de expressie van genen die coderen voor groeifactoren die belangrijk zijn voor de (littekenvrije) wondgenezing. Het is een biocompatibel materiaal en heeft geen negatieve effecten op de fibroblasten. Klinisch zorgt de aanwezigheid voor hyaluronzuur ervoor dat er minder littekenweefsel gevormd wordt.

Dierstudies

Beagles werden gebruikt om te beoordelen of hyaluronzuur een effect heeft op de genezing bij intrabony defecten. Deze botdefecten zijn chirurgisch gemaakt en geïnfecteerd en op verschillende manieren beoordeeld. De controlegroep was een behandeling met behulp van een open flap debridement en de testgroepen waren met toevoeging van hyaluronzuur, een collageenmatrix en een gecombineerde behandeling met hyaluronzuur en collageen.
Er werd een klinische beoordeling gedaan en een histologische analyse. Bij de controle groep is spontane regeneratie te zien bij het apicale deel, maar als je kijkt naar het deel meer apicaal dan is er weinig regeneratie te zien van cement, parodontaal ligament (PDL) en bot. Bij de testgroepen is histologisch coronaal vorming van cement, PDL en zelfs bot te zien. Dit was het eerste bewijs dat hyaluronzuur een positief effect heeft op de parodontale regeneratie. Wanneer hyaluronzuur gecombineerd wordt met collageen is de mate van regeneratie zelfs nog groter.

Hyaluronzuur en herstel van recessies

Ook werd onderzocht of hyaluronzuur een bijdrage kan leveren aan het herstellen van recessies. Ook hierbij werd bij honden een botdefect gecreëerd. De controle groep werd alleen behandeld met een flap. Bij de testgroepen werd of alleen hyaluronzuur toegevoegd of gecombineerd met collageen. Bij hyaluronzuurgroep was de pocketdiepte veel minder diep ten opzichte van de controle groep. Bij de histologische analyse was veel meer vorming van cement te zien en PDL, waarbij duidelijk parodontale regeneratie zichtbaar is.

Regeneratie van klasse III furcatiedefecten

Vervolgens is onderzoek gedaan naar de regeneratie van klasse III furcatiedefecten bij honden. Deze studie is nog niet gepubliceerd. De open flap debridement is wederom de controlegroep. Bij de controle groep was geen volledige sluiting van de furcatie te verkrijgen. Ook bij de groep die behandeld werd met de collageenmatrix was weinig genezing te zien in de furcatie. Bij de hyalurongroep was duidelijk botingroei en vorming van cement te zien, maar nog steeds was de furcatie niet volledig gesloten. Bij de gecombineerde groep was een vergelijkbaar beeld te zien. Het volledig sluiten van de furcatie was niet mogelijk. Wel is duidelijk een toename aan nieuw gevormd cement te zien.

Klinische studies

Hierbij wordt een vergelijking gemaakt tussen de behandeling met hyaluronzuur en de behandeling met amelogenins. Bij beide groepen was een vergelijkbare behandeluitkomst te zien en lieten beide een goede uitkomst zien die stabiel was na twee jaar.
Anton Sculean is professor and chairman of the Department of Periodontology and currently the Head of the Dental Research Center (DRC) of the School of Dental Medicine, University of Bern, Switzerland. Prof. Sculean has authored more than 460 articles in peer-reviewed journals, 30 chapters in periodontal textbooks and has delivered more than 500 lectures at national and international meetings. He is Editor in Chief of Periodontology 2000, one of the top 2 ranked journals in Dentistry. Prof. Sculean has been a recipient of many research awards, among others the Distinguished Scientist Award of the International Association for Dental Research (IADR), the Anthony Rizzo Young Investigator Award of the Periodontal Research Group (PRG) of the IADR, the IADR/PRG Award in Regenerative Periodontal Medicine, and the Distinguished Teacher Award of the European Orthodontic Society. Professor Sculean is currently listed as the top-rated expert in Periodontics in the world. He is board member of the Osteology Foundation and of the Continental European Division (CED) of the IADR.

Door: Paulien Buijs, tandarts, verslag van de lezing van prof. Anton Sculean tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z
Nieuwste ontwikkelingen Parkinson Link Parkinson en mondgezondheid

Nieuwste ontwikkelingen Parkinson | Link Parkinson en mondgezondheid

Het aantal gevallen van Parkinson is behoorlijk groeiende. Het is de hardst groeiende hersenziekte vooral in geïndustrialiseerde landen. Zijn mensen met Parkinson oude mensen die trillen? Of is het meer dan dat? Tijdens het NVGd-congres werden de vermoedelijke oorzaken van Parkinson besproken.

De jongste patiënt van de spreker prof. Dr. Teus van Laar is pas 17 jaar oud en de oudste is 90 jaar. 15% van de gevallen komt al voor het veertigste levensjaar voor. Parkinson kan een enorme beperking zijn, zowel motorisch als niet-motorisch. Het kent een complex van motorische symptomen, zoals bradykinesie (trage bewegingen), stijfheid van de spieren (rigiditeit) en houdings- en evenwichtsstoornissen. Men kan inderdaad gaan beven (tremor) maar het grootste deel van de gevallen krijgt echter nooit tremor. Zolang men geen tremor heeft, wordt het vaak ook niet herkend en bezoekt men ook minder de snel de specialist.

Total body disease

Er is een paradigma switch gaande: Parkinson is niet 1 ziekte. Tremor kan wegvallen en dat betekent juist een verslechting. Parkinson is een total body disease, want naast de motorische symptomen zijn er ook symptomen als psychose, cognitieve stoornissen (70-80% wordt dement), angst, stemmingsstoornissen en apathie. En ook speekselvloed door slikklachten, autonome stoornissen, gestoorde maaglediging, incontinentie en een verminderd libido.

Lange voorfase

Parkinson kent een lange voorfase en deze is vooral te herkennen aan een gestoorde REM sleep behavior disorder. Normaal gesproken kan men in deze slaap niet bewegen. Men is dan compleet verlamd totdat men Parkinson krijgt. Mensen met Parkinson worden nachtwandelaars, zijn onrustig in hun REM-slaap, roepen, schreeuwen en bewegen. Men kan in deze voorfase tevens last krijgen van een reukstoornis, van depressie en van constipatie. Dus voordat men bij de neuroloog belandt voor een consult, gaat er vaak een hele lange onrustige periode aan vooraf.

Verloop van Parkinson

Parkinson kan bij iedereen anders verlopen. Er zijn dus enorm veel subtypes. Er is wel een patroon in hoe de Parkinson ontstaat. Binnen deze presentatie werd onderscheid gemaakt tussen het Body First subtype waarbij de eerste symptomen in de huid en darm te vinden zijn en het Brain First subtype.

Hoe ontstaan de subtypes? Bij Body First ziet men door onderzoek door middel van cohorten dat sommige mensen al twintig jaar van te voren een stapeling van eiwitten in de darmweefsels hadden. Dus lang voordat ze klinische symptomen kregen. Daarom wordt nu de relatie tussen parkinson en obstipatie bekeken. De opstapeling van eiwitten kunnen via de darmen naar de Nervus Vagus reizen door vanuit de darm op te stijgen en zo in de hersenstam terecht te komen. Dit gaat met een snelheid van 1 cm per dag. Na drie maanden zou de pathologie bij de hersenen aangekomen kunnen zijn. In Zweden is retrospectief bekeken naar de behandeling van maagzuur waarbij destijds een vagotomie (maagchirurgie) werd gedaan door te opereren in plaats van een medicament voor te schrijven zoals dat nu wordt gedaan. De kans op Parkinson na een vagotomie nam met 50% af.

De Nervus Vagus is een directe connectie maar er is ook een indirect connectie. Een ontsteking is een systemische informatie. Bij een acute infectie elders in het lichaam kan het hele brein op tilt gaan en dit kan zich uiten in een delier. Men is dan compleet gedesoriënteerd. Mensen worden hierna zelden weer de oude. Men loopt hierbij regelmatig blijvende schade op. Long Covid wordt ook goed onder de loep genomen. Het percentage Parkinsonpatiënten dat door Long Covid verslechtert is waarschijnlijk groot.

Verandering van microbioom in de darm

Bij constipatie is er een verandering van het microbioom in de darm. Ook bij Parkinson zijn de stammen in de darmen anders en is er sprake van een hele trage maag-darmpassage. Mensen geven dit zelf vaak niet aan. Soms zitten pillen van dagen nog in de maag en zitten er kilo’s ontlasting in de darm. De innervatie van de darm is ook niet optimaal. Wellicht is een fecale transplantatie een oplossing. Dit is nog niet compleet aangetoond maar er zit potentie in.

Bij Parkinson ontbreken twee stammen bacteriën en deze produceren Small Chain Fiber (zoals butyraten) en deze zijn heel belangrijk voor de darmfunctie en in de reductie van de citokine productie. Wanneer de darm in pro inflammatoire staat is, dan hopen zich daar meer eiwitten op. Dit leidt tot makkelijke passage van die eiwitten uit de darm, ook wel bekend als Leaky Gut. Het komt via de darm dan in de bloedbaan en uiteindelijk in de urine. Dit zou het transport van de eiwitten naar het brein kunnen bevorderen.

Onderzoek

Tijdens een onderzoek werd een muis met een gen gemaakt die fors eiwitten produceert. Hierdoor kreeg de muis een beetje Parkinson. Hierna werd de darm van de muis gereinigd en zo verdwenen alle Parkinson symptomen. Vervolgens kreeg de muis de faces van een parkinson muis en hierop kreeg de muis forse Parkinson symptomen.

Concluderend kunnen we zeggen dat de inflammatie darm zo klein mogelijk gehouden moet worden ter preventie van Parkinson.

Een andere route om de hersenen te infecteren zou via de olfactorius (reuk nervus) kunnen zijn. Dit is namelijk gekoppeld aan de amygdala (hersendeel). De nasale microbioom bleek uit onderzoek toch niet te verschillen bij de gezonde controlegroep ten opzichte van de Parkinsongroep en ook het orale microbioom niet. Maar deze research is erg ingewikkeld. Het maakt namelijk enorm veel uit waar men het sample precies afneemt, de tempratuur en de hoeveelheid. Dit onderzoek is inmiddels wat gedateerd.

Link tussen mondgezondheid en Parkinson

Een jaar geleden is onderzoek gedaan naar verschillende variabelen in de mondholte bij dentate personen met Parkinson. Er bleken veel meer cariëslaesies bij de Parkinsongroep te zijn ten opzichte van de controlegroep, het aantal gebitselementen met restauraties was minder, het aantal wortelresten aanzienlijk meer, en ook de kwantiteit van biofilm en voedselresten waren duidelijk meer dan in de controlegroep. Er was dus een duidelijk slechtere mondgezondheid, een pro-inflammatiore toestand van de mond, bij de Parkinson groep. Ook werd het speeksel en crevaculaire vloeistof bekeken. Dus samples van een andere locatie van het hierboven genoemde onderzoek. Hierbij werden wel flinke verschillen gevonden in het microbioom. Ook werd er een citokine-meting gedaan; allerlei citokine bleken verhoogd in de Parkinsongroep. We kunnen dus stellen dat er een link is tussen mondgezondheid en Parkinson.

Prof. Dr. Teus van Laar is hoogleraar neurologie, geavanceerde behandeling van de ziekte van Parkinson, in het UMCG.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna voor dental INFO van de lezing van prof. dr Teus van Laar tijdens het NVGd-lustrumcongres.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Casus Kankermedicijn leidt mogelijk tot vertraagde genezing tandweefsel bij 58-jarige man

Casus: Kankermedicijn leidt mogelijk tot vertraagde genezing tandweefsel bij 58-jarige man

Een medicijn dat wordt gebruikt om kanker te behandelen heeft er mogelijk voor gezorgd dat het tandweefsel van een 58-jarige man zeer langzaam genas na een kaakoperatie. Volgens de auteurs van het casusrapport dat in het Journal of the American Dental Association is gepubliceerd moeten tandartsen zich bewust zijn van het feit dat dit kan gebeuren.

Losgeraakte kroon

Het artikel beschrijft het geval van een man met een losgeraakte kroon die behandeling zocht bij een prosthodontische kliniek. Een jaar eerder was bij hem een gastro-intestinale tumor verwijderd waarvoor hij sindsdien dagelijks een dosis imatinib nam. Dit is een tyrosinekinaseremmer die wordt gebruikt voor de behandeling van bepaalde kankers. Het medicijn helpt voorkomen dat kankercellen zich verspreiden. Meerdere tyrosinekinaseremmers dragen waarschuwingslabels die complicaties bij wondgenezing aanhalen, maar dit is niet het geval bij imatinib.

Extractie en antibiotica

Na te zijn onderzocht, stemde de man in met een extractie, ridge preservation en, in de toekomst, een tandheelkundig implantaat. De patiënt kreeg plaatselijke verdoving en de tand werd getrokken. Na de procedure kreeg de patiënt antibiotica voorgeschreven en moest hij tweemaal daags met chloorhexidine spoelen. Hij hield dit eerste echter maar drie dagen vol omdat hij de bijwerking van ernstige diarree niet kon verdragen.

Doffe pijn

Bij een vervolgafspraak een week later meldde de patiënt aanvankelijk geen pijn te voelen, maar bleek hij na het stoppen met de antibiotica een doffe pijn te voelen. Hoewel een intraoraal onderzoek aantoonde dat er geen vocht op de plaats zat en dat de hechtingen op hun plaats zaten, was het zachte weefsel op de plaats rood en pijnlijk bij aanraking. Volgens het rapport schreef de arts hem driemaal daags 500 mg amoxicilline voor.
Drie dagen daarna begon de man opnieuw dezelfde doffe pijn te ervaren, evenals een “bederfelijke” smaak. Omdat een intraoraal onderzoek niets ongewoons aan het licht bracht, verwijderde de arts de hechtingen om te zien of er sprake was van irritatie van de weke delen. Vijf weken na de procedure was de man pijnvrij, maar was het zachte weefsel niet volledig genezen. Ook toonde een röntgenfoto verlies van het coronale deel van het bottransplantaat.

Revisieoperatie

Nog eens drie weken later was het zachte weefsel aan het genezen, op een gebied van 2×3 mm bij de middenrug naar de linguale zijde bij de mesiale wortel na. Een revisieoperatie werd uitgevoerd vanwege het waargenomen verlies van het coronale deel van het bottransplantaat.

Vertraagde wondgenezing door imatinib

Ook na deze operatie werd een vertraagde wondgenezing waargenomen. Omdat er bezorgdheid bestond dat imatinib de genezing zou kunnen belemmeren, werd na overleg met de oncoloog van de besloten dat de patiënt tijdelijk kon stoppen met de medicatie. Hierna genas de wond goed. Helaas bleek zeven maanden na de revisieoperatie uit een röntgenfoto dat er nog steeds botverlies was. Alle vervolgprocedures werden voor onbepaalde tijd gepauzeerd.

Overleg met oncoloog

Volgens de auteurs was het zeer waarschijnlijk dat imatinib de weefselgenezing van de man beïnvloedde vanwege de complexe interacties met cellen, weefsels en het immuunsysteem. Daarom zouden tandartsen vóór tandheelkundige procedures moeten overleggen met de oncoloog van patiënten die imatinib gebruiken. Mogelijk kan het gebruik van dit medicijn tijdelijk worden gestopt of verminderd tot het gezonde weefsel goed geneest.
“Tandartsen moeten rekening houden met de mogelijkheid van verminderde genezing bij hun patiënten die imatinib gebruiken, vooral vóór procedures die het tandvleesweefsel beschadigen, hoewel deze bijwerking niet wordt vermeld in de bijsluiter van het geneesmiddel”, schreven de auteurs.

Bron:
Journal of the American Dental Association

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Video Front facings

Video: Front facings

In deze video wordt uitgelicht wat belangrijk is voor een goed en betrouwbaar resultaat bij de vervaardiging van front facings. Er wordt benadrukt hoe belangrijk het is om de richtlijnen voor facings in acht te nemen. Planning, indicaties, contra indicaties, redenen voor het falen van facings en het prepareren worden toegelicht.

/door Lees meer over: Cosmetische tandheelkunde, Thema A-Z, Video
Hygiëne - handen wassen

Bacteriën in de mond en op de huid hebben mogelijk positief effect op bloeddruk

Specifieke bacteriepopulaties in de mond en op de huid kunnen helpen bij het reguleren van de bloeddruk, blijkt uit onderzoek is gepubliceerd in Physiological Genomics. Dit is de eerste studie die microbiota op andere plaatsen dan de darm weet te identificeren als bijdragers aan de bloeddrukregulatie.

Risicofactor hart- en vaatziekten

Verhoogde bloeddruk of hypertensie treft meer dan de helft van de wereldbevolking en is de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatzieken. Recente onderzoeken geven aan dat bloeddrukregulatie niet alleen kan worden toegeschreven aan genetica en omgevingsfactoren, maar ook aan de samenstelling van de commensale microbiota.

Beperkte kennis over microbiota en hypertensie

De huidige kennis van het verband tussen microbiota en hypertensie is beperkt tot de darm. Het is bekend dat nitraatreducerende Actinobacteria in de mond stikstofmonoxide genereren, wat leidt tot vaatverwijding en verlaging van de bloeddruk. Nitraat is een van nature voorkomende verbinding die in hoge concentraties schadelijk kan zijn, maar stikstofmonoxide is een gas dat de bloedvaten helpt verwijden en de bloeddruk verlaagt. Daarnaast scheidt de huid natrium uit via zweetklieren en is een belangrijke plaats voor natrium- en bloeddrukhomeostase. De kennis over de bijdragen van orale en huidmicrobiota aan bloeddrukregulatie is echter beperkt.

Onderzoek bij ratten

Wetenschappers van de University of Toledo in de VS onderzochten daarom de relatie tussen locatie, geslacht en genetische effecten, en de gevolgen daarvan op de samenstelling van orale, huid- en darmflora die hypertensie beïnvloeden. Dit deden ze door microbiota te meten uit de mondholte, huid en uitwerpselen van ratten. De ratten hadden bepaalde genomische substituties om het effect daarvan op de bloeddruk te bepalen.

Bacteriën verlagen bloeddruk

Het team vond een overvloed aan Actinobacteria na het voeren van ratten met een zoutarm dieet gevolgd door een zoutrijk dieet. Deze bacteriën waren omgekeerd geassocieerd met de bloeddruk. Ook ontdekten de onderzoekers dat het hebben van een overvloed aan cyanobacteriën, een groep bacteriën die op de huid aanwezig is, gunstig was voor ratten om hypertensie onder controle te houden.

Verschil tussen mannelijke en vrouwelijke ratten

Naast andere bevindingen merkte het team op dat vrouwelijke ratten minder diverse huidmicrobiota hadden dan mannelijke ratten. De diversiteit in orale en fecale microbiota verschilde echter niet significant tussen vrouwelijke en mannelijke ratten.

Kansen voor het verlichten hypertensie

Axtinobacteria en cyanobacteriën zijn respectievelijk nitraatreducerend en zouttolerant. Hierdoor kunnen ze een rol spelen bij het reguleren van de bloeddruk door de natriumbalans in de huid te handhaven. Volgens de auteurs zouden deze bacteriën “prioriteit moeten krijgen voor mechanistische studies voor het verlichten van zoutgevoelige hypertensie”, schrijven ze.

Bron:
Physiological Genomics

/door Lees meer over: Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Derde molaren: verwijderen of niet?

Melatonine vermindert mogelijk pijn en zwelling na chirurgische verwijdering van derde molaren

Het toedienen van het hormoon melatonine op tandsockets na chirurgische verwijdering van derde molaren zorgt mogelijk voor minder pijn en zwelling, volgens een prospectieve, gerandomiseerde klinische studie in het Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Melatonine kan ook een rol spelen bij het botgenezing, maar dat werd in dit onderzoek niet gedetecteerd.

Alledaagse procedure

Het operatief verwijderen van een geïmpacteerde derde molaar is een alledaagse procedure in klinieken voor kaakchirurgie. Het is echter bekend dat het de kwaliteit van leven van de patiënt wordt verstoord door het beperkte vermogen om voedsel te kauwen, de mond te openen en te spreken. Er is dringend behoefte aan een materiaal dat kan worden gebruikt om de gevolgen van de operatieve verwijdering van een geïmpacteerde tand te voorkomen.

Groeihormoon met ontstekingsremmende eigenschappen

Melatonine is een groeihormoon dat wordt uitgescheiden door de pijnappelklier en antioxiderende en ontstekingsremmende eigenschappen heeft. Naast het remmen van de productie van reactieve oxidanten bevordert het de differentiatie van osteoblasten en botvorming. Dit kan mogelijk problemen beperken zoals intrabonale defecten en botverlies dat verband houd met het chirurgisch verwijderen van geïmpacteerde derde molaren.

Effect van melatonine in pocket

Veel studies hebben de effecten van systemische toediening van melatonine in de tandheelkunde onderzocht. Er ontbreekt echter voldoende bewijs van de ontstekingsremmende, pijnstillende en osteogene effecten van lokale toepassingen van melatonine. Daarom hebben onderzoekers uit Egypte de effecten van het aanbrengen van melatonine in de pocket van een geïmpacteerde derde molaar beoordeeld.

Gerandomiseerde, geblindeerde studie

Hiervoor voerden ze een gerandomiseerde, geblindeerde studie uit bij 38 patiënten met geïmpacteerde derde molaren. De helft van de patiënten kreeg 3 mg melatonine gemengd met 2 ml hydroxyethylcellulosegel 2% die voorzichtig in de pocket werd gestopt, terwijl de andere helft een placebo van 2 ml hydroxyethylcellulosegel 2% in de pocket kreeg, volgens de studie.

Osteogene activiteit

Een dag na de operatie en zes maanden later werden cone-beam computertomografiescans gemaakt om de botdichtheid te meten als een marker voor osteogene activiteit in de kassen. Om de botgenezende activiteit te evalueren werden bloedonderzoeken gebruikt om de osteoprotegerinespiegels onmiddellijk, vier weken en zes maanden na de operatie te meten.

Ontstekingsremmende effecten

Om ontstekingsremmende effecten te beoordelen werden mondopening, pijn en zwelling gemeten vóór de operatie en vervolgens één, drie en zeven dagen na de operatie. Met behulp van een schuifmaat werd de mondopening van elke patiënt gemeten vanaf de snijkant van de centrale bovensnijtand tot die van de centrale ondersnijtand. Pijn werd gemeten met behulp van de 10-punts visuele analoge schaal en met behulp van een meetlint werd de mate van zwelling beoordeeld van de tragus tot de mondhoek, schreven de auteurs.

Significante verbeteringen door melatonine

Hoewel er geen significant verschil was in botdichtheid tussen beide groepen waren er verbeteringen in de maximale mondopening op dag één (mediaan = 38,33, standaarddeviatie ± 1,20; p = 0,031) bij degenen die melatonine kregen in vergelijking met patiënten die de placebo kregen. Melatonine had ook een positief effect op de osteoprotegerinespiegels in week vier (mediaan = 1,9 [1,4 tot 2,4], p = 0,02), en zwelling op dag 3 (mediaan = 14,36, standaarddeviatie ± 0,80; p = 0,003).

Lagere pijnscore

Daarnaast toonden de pijnwaardes statistisch significante interacties van melatonine op dag één, drie en zeven. Melatonine verlaagde de pijnscore op de eerste dag met -1,69 (95% betrouwbaarheidsinterval [BI] = -2,4, -0,99; p < 0,001) als alle andere covariabelen constant bleven. Evenzo verminderde het de pijnscore met -2,16 (95% BI = -1,78, -0,77; p < .001) op de zevende dag, schreven de auteurs.

Vervanging voor andere medicijnen

Het lokaal aanbrengen van melatonine op de socket kan worden beschouwd als een vervanging voor ontstekingsremmende medicijnen. Er moet echter meer onderzoek worden gedaan dat zich richt op het gebruik van een langzaam aanhoudende melatoninedrager om een constante melatoninedosis gedurende de genezingsperiode te behouden, schreven de onderzoekers.

Bron:
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery

/door Lees meer over: Chirurgie, Pijn | Angst, Thema A-Z
Tandgevoeligheid

Het effect van desensibilisatoren op tandgevoeligheid door tandenbleken

Volgens een systematische review gepubliceerd in Journal of the American Dental Association verminderen calciumbevattende bioactieve desensibilisatoren tijdens het bleken van tanden het risico op tandgevoeligheid niet, maar ze kunnen wel de intensiteit verminderen.

Bijwerkingen van bleken

Een van de belangrijkste bijwerking van het tandenbleken is de tandgevoeligheid bij 50% tot 90% van de patiënten. De topische toepassing van een desensibilisator is een manier die gebruikt kan worden om de tandgevoeligheid te verminderen.

Tandgevoeligheid

Tandgevoeligheid door bleken is niet helemaal duidelijk maar onderzoek heeft gesuggereerd dat waterstofperoxide schade veroorzaakt in levende bindweefsels van de tandstructuur en dat dit kan leiden tot tandgevoeligheid. Het lage molecuulgewicht, het sterkte oxidatieve potentieel en de snelle diffusiesnelheid van waterstofperoxide zorgt ervoor dat het de harde tandweefsels passeert, de pulpakamer kan bereiken en leidt tot een ontstekingsreactie die pijn veroorzaakt.

Verminderen van tandgevoeligheid met desensibilisatoren

Door de auteurs werden 22 onderzoeken geëvalueerd om te onderzoeken of het risico op tandgevoeligheid lager was wanneer calciumbevattende desensibilisatoren samen werden gebruikt met tandbleekmiddelen in vergelijking met wanneer desensibilisatoren niet werden gebruikt. Klinische onderzoeken die verschillende percentages waterstofperoxide gebruikten en de toepassing van calciumdesensibilisator vergeleken met een placebo of geen interventie tijdens het bleken, werden opgenomen in de review.

Resultaten

De intensiteit van de tandgevoeligheid was lager bij patiënten die densibilisatoren gebruikten tijdens het bleken. Hoewel het gemiddelde verschil in de intensiteit van tandgevoeligheid statistisch significant was, is de relevantie vanuit klinisch oogpunt twijfelachtig.

Meer onderzoek naar tandenbleken nodig

Aangezien uit de review bleek dat de zekerheid van de onderzoeken laag moet er meer worden gedaan om de kwaliteit van de klinische onderzoeken naar het bleken van tanden te verbeteren. In de toekomst zouden studies andere soorten desensibiliserende middelen moeten onderzoeken om de nadelige effecten van door bleken veroorzaakte tandgevoeligheid te voorkomen of te verminderen, schreven de auteurs.

Conclusie

Hoewel calciumbevattende desensibilisatoren het risico op tandgevoeligheid en kleurverandering niet verminderen, kunnen deze middelen wel gebruikt worden om de intensiteit van de tandgevoeligheid te verminderen, maar de bewijslast is erg laag.

Bron:
Journal of the American Dental Association

 

/door Lees meer over: Cosmetische tandheelkunde, Thema A-Z
3D printen in de tandheelkunde. Waar hebben we het eigenlijk over?

3D-printhars voor opbeetplaatjes hebben vergelijkbare biocompatibiliteit als conventionele hars

Occlusale spalken gemaakt met 3D-geprinte harsen vertoonden een vergelijkbare biocompatibiliteit met conventionele biocompatibiliteit in een studie die is gepubliceerd in het Journal of Dentistry. Een van de vier geteste nieuwe harsen was echter cytotoxisch op menselijke gingivale fibroblasten. Het onderzoek ondersteunt het gebruik van 3D printen, maar stelt dat voorzichtigheid en verdere tests vereist zijn.

Nieuwe materialen

Digitale tandheelkunde zit de laatste jaren in de lift. Nieuwe materialen voor digitale tandheelkunde blijven op de markt verschijnen, en zo zijn ook nieuwe afdrukharsen ontstaan. 3D-printen is een alternatief voor het gebruik van gefreesde materialen. Hoewel nieuwe materialen toegankelijker en betaalbaarder zijn geworden, is er weinig onderzoek gedaan naar hun biocompatibiliteit en of ze schadelijk zijn voor de mondholte.

Harsplaatjes vergelijken

Het doel van een studie door onderzoekers in Spanje was om de cytotoxiciteit van vier verschillende dentale spalkharsen op menselijke gingivale fibroblasten te evalueren en te vergelijken. Hiervoor maakten ze veertig gestandaardiseerde harsplaatjes en -extracten met behulp van de drie nieuwe harsen Keysplint Soft (Keystone Industries), NextDent Ortho Rigid (3D System) en Freeprint Splint (Detax), en conventionele acrylhars Orthocryl (Dentaurum).

Verschillende testen

Vervolgens werden menselijke gingivale fibroblasten (hGF’s) geïsoleerd uit gingivale weefsels. Gedurende 24, 48 en 72 uur werden hGF’s blootgesteld aan verschillende verdunningen van de vier tandharsen. In de controlegroep werden de fibroblasten opnieuw gesuspendeerd in een volledig groeimedium zonder rode fenol en uitgeplaat. Verschillende biologische tests, waaronder MTT-bepalingen (met 5-difenyltetrazoliumbromide) en colorimetrische tests die werden gebruikt om de metabolische activiteit van cellen te meten, werden uitgevoerd op de fibroblasten en harsen.

Cytotoxiciteit van hars

Bij 1-op-4 verdunning van het tandheelkundige materiaal had geen enkele hars invloed op de metabolische activiteit van de cel in vergelijking met de controles. Bij een 1-op-2 verdunning vertoonde Freeprint Splint echter een hogere cytotoxiciteit na 24 en 72 uur. De andere harsen hadden op geen enkel moment invloed op de biocompatibiliteit van cellen, schreven de auteurs. Dit ondersteunt het gebruik van deze 3D-geprinte materialen.

Beperkingen van het onderzoek waren onder meer een gebrek aan gedetailleerde informatie over de samenstelling van de harsen als gevolg van octrooi- en privacyrechten. Ook ontbraken er andere studies om de resultaten mee te kunnen vergelijken.

Veiligheid verifiëren

Deze studie wordt verondersteld de eerste te zijn die de toxiciteit van 3D-printharsen voor opbeetplaatjes onderzoekt, schreven de auteurs. De ontdekte cytotoxiciteit van een van de harsen suggereert dat meer studies nodig zijn om de veiligheid van de nieuwe harsen verder te valideren.
“Ondanks dat ze ISO (International Organization for Standardization) gecertificeerd zijn, zijn onafhankelijke cytotoxiciteitsstudies nodig om de veiligheid van deze materialen te verifiëren”, schreven de auteurs.

Bron:
Journal of Dentistry

/door Lees meer over: 3D-printen, Restaureren, Thema A-Z
Video: Casuspresentatie - Stabiliteit na orthodontie

Video: Casuspresentatie – Stabiliteit na orthodontie

Op lange termijn streven we bij patiënten naar een microbiologisch evenwicht en occlusale stabiliteit in de mond. In deze video van de NVVRT wordt vooral ingegaan op de occlusale stabiliteit na orthodontie.

Microbiologisch evenwicht is een stabiel oraal microbioom, dus zonder ontstekingen, zowel parodontaal als endodontisch.

Er zijn 5 factoren beschreven die effect hebben op een gebalanceerde occlusie namelijk; condylar inclination, incisal guidance, occlusal plane inclination, compensating cuve en cuspal inclination. Het aanpassen van een van deze factoren heeft direct effect op de andere factoren. In onderstaande video worden deze factoren uitgelegd en aan de hand van 4 casussen wordt de occlusale stabiliteit besproken.

Bekijk hieronder de gehele casuspresentatie:

Bron:
Niels Kik, NVVRT

 

 

/door Lees meer over: Casus, Kennis, Orthodontie, Thema A-Z
Speeksel: smeerolie voor de mond

Casus: Levensgevaarlijke complicaties na operatie voor kwijlen bij zesjarige jongen

Een submandibulaire klierligatieprocedure om kwijlen onder controle te krijgen leidde bij een zesjarige jongen met autisme tot een levensbedreigende zwelling van de keel. De auteurs van een korte mededeling in Advances in Oral and Maxillofacial Surgery twijfelen aan de werkzaamheid van de klierligatieprocedure en benadrukken de mogelijke catastrofale complicaties, zoals bijna het geval bij deze patiënt.

Vaak bij ontwikkelingsstoornissen

Chronisch kwijlen, of sialorroe, komt vaak voor bij personen met neuromusculaire en ontwikkelingsstoornissen, zoals de jongen die in de mededeling wordt beschreven door tandartsen uit Nieuw-Zeeland. Het verhoogt onder andere het risico op periorale huidinfecties en aspiratiepneumonie.

Sialorroe corrigeren

Het is mogelijk om sialorroe te corrigeren door submandibulaire kanalen te verplaatsen en ligatie van de speekselkanalen. Dergelijke procedures worden gepromoot als snel, eenvoudig en met een laag morbiditeitsrisico, volgens de auteurs. Gedocumenteerde complicaties zijn onder meer langdurige zwelling, verlamming en vertraagde hervatting van orale voeding. Levensbedreigende orofaryngeale zwelling en compromis van de luchtwegen waren nog niet gemeld.

Zesjarige met autisme

De mededeling heeft daar verandering in gebracht door het geval te beschrijven van een jongen met non-verbale autisme en ernstige ontwikkelingsstoornissen. Hij werd naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis gebracht vanwege een uitstekende tong en zichtbare submandibulaire zwelling. De jongen had geen koorts of moeite met ademhalen, maar hij was geagiteerd en had moeite om te gehoorzamen en tot rust te komen.

Operatie voor kwijlen

Drie maanden eerder onderging de jongen een bilaterale ligatie van de submandibulaire klier om zijn overmatige speekselvloed te beheersen. Eerdere submandibulaire en parotis-injecties met botulinumtoxine hadden zijn kwijlen niet verbeterd.

Gedrag beperkt onderzoek

Kaakchirurgen in het ziekenhuis vermoedden een odontogene infectie. Er kon echter geen onderzoek of beeldvorming worden uitgevoerd wegens het gedrag van de jongen. Omdat de luchtwegen van de jongen werden bedreigd, werd hij zonder duidelijke diagnose naar de operatiekamer gebracht. Nadat meerdere nasotracheale en orotracheale intubatietechnieken faalden, voerde de anesthesist een noodtracheostomie uit.

Geen odontogene infectiebron

De chirurgen voerden extraorale en intraorale exploratie uit. Grote hoeveelheden pus vloeiden bij de incisie uit het linker submandibulaire kanaal van de jongen. Clinici vonden geen odontogene infectiebron, schreven ze. Na de operatie had de jongen postoperatieve zorg nodig op de intensive care.

Herstelperiode

Een computertomografiescan toonde zwelling van de linkerkant van de tong, palatine tonsillen en bilaterale submandibulaire klieren. Negen dagen lang werd de jongen geïntubeerd en kreeg hij een groot aantal medicijnen, waaronder antibiotica, steroïden, spierverslappers en kalmerende middelen, volgens het bericht. In de volgende drie weken werd de patiënt overgebracht naar een kinderziekenhuis, waar hij verschillende invasieve procedures onderging om mogelijke complicaties van de noodtracheostomie te onderzoeken.

Twijfel over doeltreffendheid sialorroe-operatie

Met dit geval “reflecteren we op de werkzaamheid van chirurgisch management bij sialorroe en evalueren we de procedurele morbiditeit opnieuw”, scheven de auteurs. De algemeen geaccepteerde lage morbiditeit van een submandibulaire speekselligatie zou moeten worden heroverwogen.

“De auteurs twijfelen aan de doeltreffendheid van de ligatie van de submandibulaire kanalen, bevelen een zorgvuldige selectie van gevallen aan voor procedures voor de ligatie van de submandibulaire kanalen, waarbij wordt erkend dat de procedure het risico met zich meebrengt van een catastrofale beschadiging van de luchtwegen met veeleisend en arbeidsintensief herstel”, concluderen ze.

Bron:
Advances in Oral and Maxillofacial Surgery

/door Lees meer over: Casus, Chirurgie, Kennis, Thema A-Z
Redactiemedewerker bij dentalinfo.nl

Redactiemedewerker – bijbaan voor student

Wij zoeken een medewerker voor ondersteunende werkzaamheden voor onze website op gebied van mondzorg. Het is afwisselend werk: van plaatsen van artikelen, vacatures, agenda items en social media berichten, tot het bijhouden van de database en opzetten nieuwsbrief.

Werkzaamheden

Je plaatst informatie, vacatures en agenda items op onze website voor mondzorg. Je zoekt en plaatst hier afbeeldingen bij en onderhoudt de database. Ook plaats je berichten op social media en maak je af en toe een nieuwsbrief via ons mailsysteem.

We werken met een website- en databasesysteem, technische kennis is dus geheel niet nodig.

Waar en wanneer?

De werktijden zijn in overleg en flexibel in te plannen op werkdagen. Je werkt vanuit het kantoor in Zoetermeer voor 4 – 6 uur per week.

Deze bijbaan past goed voor een student en kan praktisch met een studie worden gecombineerd. We kunnen de werktijden per week onderling afstemmen.

Interesse?

Heb je goede schriftelijke communicatieve vaardigheden, ben je accuraat en heb je zin in een leuke en flexibele bijbaan? Stuur dan een e-mail naar info@dentalinfo.nl

 

 

/door Lees meer over: Carrière, Producten, Thema A-Z
gebit, tandvlees

Onderzoekers ontwikkelen nieuw apparaat voor vroege opsporing van tandvleesaandoeningen

Onderzoekers van de University of Birmingham zijn bezig met het ontwikkelen van een sonde die uit slechts een speekselmonster een snelle en nauwkeurige beoordeling kan geven van zowel de aanwezigheid als de omvang van tandvleesaandoeningen. Volgens een persbericht van de universiteit zal de technologie een cruciale rol zal spelen bij de vroege detectie van hart- of longaandoeningen, diabetes type 2 en reumatoïde artritis.

Ernstige gevolgen van parodontitis

Parodontitis wordt veroorzaakt door een infectie in het tandvlees en is de belangrijkste oorzaak van tandverlies. Onbehandelde tandvleesaandoeningen hebben daarnaast ook verstrekkende en ernstige gevolgen voor de rest van het lichaam, waar het correleert met een ontstekingsreactie die het ziekteverloop bij andere aandoeningen kan verergeren. Voorbeelden hiervan zijn een verhoogd risico op een hartfalen bij diabetes type 2, en een verhoogd risico op een beroerte of hartfalen bij hart- en vaatziekten.

Vroege detectie is essentieel

Voor mensen met deze aandoeningen is vroege detectie en behandeling van tandvleesaandoeningen een prioriteit. Tandvleesaandoeningen worden meestal vastgesteld in de tandartsstoel, wanneer mondhygiënisten of tandartsen op zoek zijn naar indicatoren als tandbeweging, gevoeligheid, bloedend tandvlees of zwelling. Twee onderzoekers van Birmingham University’s School of Chemistry en School of Dentistry hebben nu een techniek ontworpen die parodontitis kan vaststellen in welke zorgomgeving dan ook.

Meting van biomarkers in speeksel

Om parodontitis uit speeksel te detecteren, zou een gespecialiseerde sonde en een detector worden gebruikt. Een kwantitatieve meting van specifieke biomarkers zou dan zowel de aanwezigheid van tandvleesaandoeningen als de ernst ervan aangeven.

Vier eiwitten

Eerder dit jaar identificeerde en valideerde een team van onderzoekers van de Parodontale Onderzoeksgroep van de universiteit een biomarkerpanel in gingivale creviculaire vloeistof- en speekselmonsters. Het panel bevatte vier eiwitten die onderscheid zouden kunnen maken tussen parodontale gezondheid en ziektetoestanden. Het onderzoek werd gepubliceerd in het Journal of Clinical Periodontology.

Goed voor de gezondheid en kostenverlagend

“De mogelijkheid om biomarkers voor ziekten in realtime te detecteren en te profileren, maakt het mogelijk om de ernst van de ziekte te controleren, en met name de overgang tussen mildere en ernstigere vormen van tandvleesaandoeningen. Dit zal niet alleen de tandheelkundige gezondheid ten goede komen, maar ook de kosten verlagen en patiënten aantrekken voor wie parodontale behandeling op de lange termijn levensreddend kan zijn”, aldus een van de onderzoekers in het persbericht.

Binnen een jaar beschikbaar

Op basis van de bevindingen kregen de onderzoekers financiering van de Engineering and Physical Sciences Research Council, de primaire financieringsentiteit voor dit soort onderzoek in het VK, om een prototype van het nieuwe apparaat te ontwikkelen. Volgens het persbericht is het toestel naar verwachting binnen een jaar beschikbaar.

Langetermijnvisie

Op de lange termijn verwachten de onderzoekers een sonde te ontwikkelen die klein genoeg is om in de ruimte tussen tandvlees en tanden te worden ingebracht. Hierdoor kunnen tandartsen vloeistof uit specifieke gebieden in de mond verzamelen en de plaats van infectie nauwkeurig identificeren.

Bronnen:

University of Birmingham
Journal of Clinical Periodontology 

 

 

/door Lees meer over: Parodontologie, Thema A-Z

De symptomen van roodvonk

Tijdens de postpandemische periode van COVID-19 is een significante toename van de incidentie van roodvonk vastgesteld, voornamelijk in Europa. Een deel van de symptomen, zoals een ‘aardbeientong’, kan voor het eerst worden opgemerkt door mondzorgprofessionals. Ze moeten daarom op de hoogte zijn van deze symptomen en weten hoe ze patiënten moeten doorverwijzen, aldus een artikel in het International Dental Journal.

Dodelijke ziekte

Roodvonk, veroorzaakt door Streptococcus pyogenes (Groep A Streptococcus, GAS), werd in de 19e en vroege 20e eeuw als een dodelijke ziekte beschouwd. Door de beschikbaarheid van antibiotica is dit inmiddels niet meer het geval, maar toch veroorzaakt de ziekte jaarlijks een half miljoen doden.

Nieuwe uitbraak

In januari erkende de American Society of Microbiology dat gevallen van roodvonk sinds september 2022 in Europa en de VS aan het toenemen zijn. In tegenstelling tot andere uitbraken vond deze, die plaatsvond tijdens de COVID-19 post-pandemische periode, niet plaats met typische seizoensinvloeden en ging gepaard met hogere sterftecijfers.

Mogelijk gevolg van afstand houden

Hoewel de mogelijke oorzaken van deze uitbraken van roodvonk onduidelijk blijven, zijn sommige gezondheidsdeskundigen van mening dat de maatregelen voor sociale afstand die tijdens de pandemie zijn ingevoerd de ziekte mogelijk hebben onderbroken. Bovendien hebben gezondheidswerkers de hypothese dat het gebrek aan blootstelling van jonge kinderen aan GAS tijdens COVID-19-lockdowns hun immuunrespons ertegen kan hebben verzwakt, aldus de studie.

Superantigenen stimuleren immuniteit

Gewoonlijk stimuleren superantigenen die worden uitgescheiden door deze GAS de immuniteit van een persoon. Hierdoor ontstaat een versterkte overgevoeligheidsreactie die resulteert in de vroege symptomen. Voorbeelden hiervan zijn keelpijn, hoge koorts, een schuurpapierachtige huiduitslag en een tong die eruit ziet als een aardbei of framboos.

Zeer besmettelijk

Iedereen kan roodvonk krijgen, hoewel het vaak wordt gezien bij kinderen tussen de 5 en 15 jaar. De ziekte is erg besmettelijk en kan worden overgebracht door nauw contact met een geïnfecteerde persoon en door druppelverspreiding via hoesten of niezen. Vroege diagnose en behandeling zijn noodzakelijk om de ontwikkeling van lokale en systemische gevolgen, waaronder acute reumatische koorts en endocarditis, te voorkomen, aldus de studie.

Strategisch plan

Om gevallen van roodvonk te kunnen beheersen raad het artikel aan om een strategisch plan te hebben. Tandheelkundige teams zouden het volgende moeten doen:

  • Wees alert op uitbraken van roodvonk in de regio en zorg voor een passende index van verdenking.
  • Creëer een behandelplan voor patiënten met vermoedelijke gevallen en hang dit op een prominente plaats. Zorg ervoor dat het plan ook doorverwijsgegevens bevat naar het juiste lokale medische centrum.
  • Stel electieve chirurgische procedures uit totdat de patiënt volledig is hersteld van roodvonk.
  • Benader de huisarts van de patiënt voor advies over de onmiddellijke behandelingsaspecten van acute gevallen.
  • Tref extra voorzorgsmaatregelen, zoals het dragen van ademhalingsmaskers, ter bescherming tegen aerosolen bij het werken aan patiënten met vermoedelijke roodvonk.
  • Behandel een besmette patiënt indien mogelijk aan het einde van een klinische sessie en desinfecteer erna het gebied.
  • Gebruik tijdens een operatie zo min mogelijk apparatuur.

Vroege orofaciale tekenen

Tandartsen zijn mogelijk de eerste zorgprofessionals die de vroege orofaciale tekenen van een roodvonkinfectie opmerken. Daarom zouden ze op de hoogte moeten zijn van de symptomen en waakzaam moeten zijn bij het beoordelen van patiënten, met name kinderen.

Bron:
International Dental Journal

/door Lees meer over: Medisch | Tandheelkundig, Thema A-Z
Kunstgebit

Frezen en 3D-printen zijn allebei aanvaardbaar bij het produceren van een kunstgebit

Onderzoekers hebben de nauwkeurigheid vergeleken van kunsttanden op schijven op maat waarvan de uitsparingen werden vervaardigd met behulp van een freesmachine en schijven waarvan de uitsparingen werden vervaardigd met een 3-dimensionale (3D) printer. Beide processen werden klinisch aanvaardbaar geacht in een artikel dat werd gepubliceerd in The Journal of Prosthetic Dentistry.

Protheseproductie

Tandprotheses worden geproduceerd door computerondersteund ontwerp en computerondersteunde fabricage (CAD-CAM) waarbij het gebit wordt gescand en virtueel wordt nagemaakt. De resulterende data worden vervolgens naar een freesmachine gestuurd voor de fabricage van de prothesebases.

Dit laatste kan ook worden gedaan door middel van 3D-printen. Deze techniek kan worden beïnvloed door meerdere factoren, waaronder de lichtintensiteit en de richting en hoek van het printen. Frezen kan echter een homogeen object opleveren met nauwkeurigheid door machinebesturing, wat leidt tot hoge precisie.

Frezen vs 3D-printen

In het onderzoek door wetenschappers van de Tokyo Medical and Dental University uit Japan werden freesgegevens gemaakt en werden tanden bevestigd aan schijven die uit drie concentrische cirkels bestonden. Elk van de 3D-geprinte aangepaste schijven en aangepaste schijven met gefreesde uitsparingen werd gemaakt op basis van gegevens die waren verzameld met behulp van cone-beam computertomografie, die vervolgens werden toegevoegd door een CAD-softwareprogramma.

Vier soorten kunsttanden

De studie omvatte vier soorten kunsttanden: maxillaire linker centrale snijtanden (Max-L1), mandibulaire linker centrale snijtanden (Man-L1), maxillaire linker eerste premolaren (Max-L4) en maxillaire linker eerste molaren (Max-L6). Van elk tandtype werden drie tanden vastgemaakt.

Juistheid en precisie

Gemiddelde absolute fout (MAE) waarden werden berekend om juistheid en precisie te analyseren. De MAE-waarden van kunsttanden in op maat gemaakte schijven met gefreesde uitsparingen en 3D-geprinte op maat gemaakte schijven werden vergeleken.

Resultaten verschillen per tandtype

De MAE-waarde van Man-L1 was aanzienlijk lager voor de schijf met gefreesde uitspringen dan de 3D-geprinte versie, wat betreft positiewaarheid. Voor Max-L4 en Max-L6 was het omgekeerde het geval, terwijl er geen significant verschil werd gevonden voor Max-L1. Wat de positieprecisie betreft waren de MAE-waarden van Max-L1, Man-L1 en Max-L4 op de freesschijven aanzienlijk lager dan die op de 3D-geprinte schijven. Er was echter geen verschil voor Max-L6.

Vier conclusies

De auteurs concludeerden vier dingen. Ten eerste schrijven ze dat de waarheidsgetrouwheid en precisie van kunsttanden op 3D-geprinte aangepaste schijven hoger waren voor posterieure tanden in vergelijking met voorste tanden. Er was geen significant verschil tussen de vier soorten kunsttanden op gefreesde schijven op maat.

Kunsttanden op gefreesde schijven op maat hadden echter een hogere precisie dan die op 3D-geprinte schijven. Ten slotte was de beweging van kunsttanden tijdens de vervaardiging van kunstgebitten met behulp van gefreesde en 3D-geprinte schijven op maat klinisch acceptabel, aldus de onderzoekers.

Niet in vorm van kunstgebit

Een beperking van de studie is onder meer dat de freesgegevens niet in de vorm van een kunstgebit zijn gemaakt. “Als de experimentele schijven in de vorm van een kunstgebit waren gemaakt, zou het referentiepunt tijdens het superpositieproces kunnen zijn veranderd”, legden de auteurs van het onderzoek uit.

Omdat de kunsttanden afzonderlijk zijn gerangschikt kunnen ze nauwkeuriger op elkaar worden geplaatst dan tanden die zijn gerangschikt langs de lijnen van een kunstgebitvorm. Daarom kunnen de positie, juistheid en precisie van kunsttanden veranderen wanneer ze langs de vorm van een kunstgebit worden geplaatst.

Klinisch acceptabel

“Beweging van kunsttanden tijdens de fabricage van kunstgebitten met behulp van de op maat gemaakte schijfmethode en op maat gemaakte schijven met gefreesde uitsparingen vielen binnen een klinisch acceptabel bereik”, concludeerden de auteurs.

Bron:
The Journal of Prosthetic Dentistry

 

 

/door Lees meer over: Tandprothese | techniek, Thema A-Z
Wat kan het microbioom ons vertellen bij parodontitis

Wat kan het microbioom ons vertellen bij parodontitis?

Voor microbiologie heb je altijd de microscoop nodig. Het microbioom is niet zichtbaar met het blote oog. In 1998 werd Socransky bekend met zijn onderzoek naar parodontale clusters. Deze clusters zijn bacteriën die vaak samen voorkomen in subgingivale plaque. Wat weten we nu over het microbioom? Verslag van de online lezing van prof. dr. Egija Zaura tijdens de EuroPerio Series Single Session.

Voor microbiologie heb je altijd de microscoop nodig. De microbioom is niet zichtbaar met het blote oog. In 1998 werd Socransky bekend met zijn onderzoek naar parodontale clusters. Deze clusters zijn bacteriën die vaak samen voorkomen in subgingivale tandplaque. Ze werden gevonden door de DNA checkerboard methode. Een gemakkelijke en snelle methode, zeker voor die tijd. De bacteriën moesten eerst individueel gekweekt worden en daarna ingevroren. De meeste bacteriën die in de pocket voorkomen, groeien niet zo goed in het laboratorium. Dit is een groot struikelblok voor deze methode. Vervolgens moest er DNA vrijgemaakt worden uit de bacterie. De dubbele helix van de DNA uit de gekweekte bacteriën wordt gesplitst door het te verwarmen. Zo ontstaan er probes. Ook de samples worden verwarmd, om een enkelstrengs DNA te creëren. Vervolgens worden de twee type enkelstrengs DNA – die van de probes en van de samples gekruist met elkaar. Als er twee strengen complementair blijken te zijn, dan plakken ze aan elkaar vast. Het heet de checkerboard methode omdat de resultaten eruit zien als een schaakbord met afwisselend lichte en donkere vakjes.
De verschillende clusters komen vaak samen voor in subgingivale plaque. Socransky koppelde de status van de parodontale gezondheid waarmee desbetrefende groep van de bacteriën geassocieerd was aan kleur: paarse en rode – meest gerelateerd met parodontitis, oranje – gemiddeld, gele en groene – het minst. Aan de hand van deze clusters werd het parodontale risico ingeschat.
Helaas is het zo dat weinig bacteriën uit de mond gekweekt kunnen worden in het lab. Van alle bacteriën op de wereld, kunnen we maar 2% kweken in een petri-schaaltje. Van de bacteriën in de mondholte kunnen we ongeveer 50% kweken, maar de rest blijft onbekend.

Moleculaire biologie

In de cel van de bacterie is DNA aanwezig. Dit DNA codeert voor verschillende genen. Het ribosomale RNA gen codeert voor ribosoom – de plek waar eiwitten worden geproduceerd. Er vinden weinig mutaties plaats in dit stukje DNA, daardoor is het goed te gebruiken voor microbiële taxonomie (naamgeving).
Wanneer je de cel kapot hebt gemaakt, het DNA geëxtraheerd hebt, zie je dat het ribosomale RNA gen uit verschillende onderdelen bestaat. Een aantal stukjes van dit gen is aanwezig in alle bacteriën en is heel constant. We noemen dit daarom ook het ‘constante gebied’. Andere delen zijn specifiek per bacteriële soort en hiermee kunnen we onderscheid maken tussen verschillende bacteriën. Dit DNA wordt eigenlijk gebruikt als een soort barcode om verschillende microben te onderscheiden. Er is een grote database waar we met deze informatie op kunnen zoeken om welke bacterie het gaat. Hierbij is het voordeel dat we de bacterie niet hoeven te kweken om de naam te vinden.

Verschillende technieken

Toch wordt de kennis uit de methode van Socransky nog veel toegepast. Een voorbeeld hiervan in de Quantitative Polymerase Chain Reactie (qPCR) die moleculaire biologie combineert met de clusters van Socransky. Hierbij worden de bacteriën nog steeds opgedeeld in clusters en aangegeven in welke mate deze bacteriën aanwezig waren. Het qPCR is een hele sensitieve methode: je weet precies hoeveel bacteriën er aanwezig zijn. Nadeel is dat er alleen naar bepaalde bacteriën gezocht wordt: namelijk de bacteriën die gekweekt konden worden in de tijd van Socransky.
Er moet verder gekeken worden dan alleen de kweekbare bacteriën. Dit kan met behulp van 16SrRNA gen amplicon library sequencing. Hierbij worden stukjes van 16S rRNA gen van alle bacteriën in een sample afgelezen. Deze ‘big data’ wordt ingevoerd in de computer en een algoritme kan ons vertellen wat er in het sample aanwezig is. Hierbij gaat het dus om de aanwezigheid van bacteriën en weet je nog niets over de activiteit of virulentie van de bacteriën. Je weet niet of de bacterie alleen aanwezig is of dat deze ook actief is.
Met behulp van de 16SrRNA gen kun je nagaan welke bacteriën aanwezig zijn, maar je kunt ook nagaan welke genen actief zijn binnen het sample: dan wordt gekeken naar het meta-transcriptoom. Ook kan er beoordeeld worden wat het metabolisme is.

Klinische voorbeelden

Een patiënt van 52 jaar werd verwezen naar de parodontoloog. De mondhygiëne was goed en de plak score was laag. Toch was er een hoge bloedingsscore. De diepte van de pockets viel mee. Na het maken van een kweek volgens Socransky, kwamen er weinig bacteriën naar voren en al helemaal geen specifieke paropathogenen. Ook uit de qPCR kwam weinig resultaat naar boven. Met behulp van de 16SrRNA gen amplicon sequencing techniek hebben ze naar het hele microbioom gekeken en hieruit kwam naar voren dat er heel veel van een specifieke bacteriesoort aanwezig was. Deze bacteriesoort was bekend vanuit ziekenhuizen en resistent tegen de meeste antibiotica. Het was een aerobe bacterie die je in eerste instantie niet in een pocket zou verwachten. De naam is Pseudomonadaceae.
Wat er bij deze patiënt gebeurd is, is dat hij hoogstwaarschijnlijk overbehandeld is met antibiotica. Daarna hebben andere bacteriesoorten de plek ingenomen in de pocket en deze reageren niet op onze behandeling. Hiervoor moet een nieuwe behandeling gezocht worden die specifiek deze bacteriën kan aanpakken.

Verschillende onderzoek naar het microbioom

Uit onderzoek van Bizarro uit 2016 bleek dat je patiënten in twee groepen kunt opdelen: de eerste groep reageerde goed op de huidige behandelmethode, waardoor het aanhechtingsverlies stabiliseerde. De tweede groep reageerde niet op de huidige behandelmethode en het aanhechtingsverlies nam toe. Er was daarbij geen verschil tussen het wel of niet toedienen van antibiotica.
Wanneer het microbioom van de twee groepen werd vergeleken, bleek dat voor behandeling al verschillen aanwezig waren. Degenen die niet goed op de therapie reageerden, hadden een complexer microbioom met meer samenhang tussen de verschillende bacteriën. Uit deze kleine studie komt naar voren dat het wellicht in de toekomst mogelijk zal zijn om van te voren een inschatting te maken hoe succesvol je behandeling zal worden aan de hand van het microbioom.
In een grotere studie werden speekselsamples verzameld van gezonde jongvolwassen vrijwilligers zonder parodontale problemen. Het microbioom werd onderzocht en het bleek dat deze groep grofweg in te delen was in vijf subgroepen. Er was een specifiek microbioom dat puur proteolytisch was en een die meer saccharolytisch was. Een ander microbioom kon makkelijker switchen tussen verschillende groepen. Met name in de proteolytische groep vonden ze al tekenen van dysbiose. Dit is een disbalans tussen je microbioom en jezelf. Om echt duidelijke uitspraken te kunnen doen of deze patiënten een hoger risico hebben, zul je ze met de tijd moeten vervolgen. Dat is niet gedaan in dit onderzoek.
Een ander onderzoek heeft een kleine groep patiënten iedere twee maanden gevolgd. Aan de hand van klinische symptomen hebben de onderzoekers beoordeeld of er op een specifieke plek in de mond een stabiele parodontale situatie was of dat er sprake was van toename van het aanhechtingsverlies. Op deze verschillende plekken hebben ze naar het microbioom gekeken en specifiek naar de genen die op dat moment actief waren (het meta-transciptoom). Ze vonden dat er veel meer genen actief waren op de plekken met toename van aanhechtingsverlies. Daarnaast vonden ze dat het niet alleen specifieke bacteriën waren die actief waren, maar het hele microbioom.
Helaas is het afnemen van een sample van het microbioom nog erg techniekgevoelig. Er is hier nog geen duidelijke gestandaardiseerde methode voor, waardoor er vaak fouten insluipen.

Bacterioom

We gebruiken vaak de term microbioom, maar eigenlijk kijken we bij de bovengenoemde technieken alleen naar bacteriën: het bacterioom. Je gaat hierbij voorbij aan bijvoorbeeld schimmels, virussen en andere micro-organismen.

Het microbioom heeft veel potentie, maar we kijken of dit moment nog naar de top van de ijsberg. We hebben nog te weinig informatie over de rest van de micro-organismen in de mond.
Prof. dr. Egija Zaura behaalde haar opleiding Tandheelkunde in 1995 in Zweden. Zij combineerde vanaf 1997 haar werk in een tandartspraktijk met haar masteropleiding Algemene Tandheelkunde aan de Riga Stradins Universiteit in Letland. In 2002 behaalde zij cum laude haar PhD in Preventieve tandheelkunde aan ACTA. Sinds 2003 werkt zij als onderzoeker en docent bij ACTA, afdeling Preventieve tandheelkunde.

Verslag van de lezing van prof. dr. Egija Zaura door Paulien Buijs, tandarts, tijdens de EuroPerio Series Single Session van de EFP.

 

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Parodontologie, Thema A-Z